牙科補(bǔ)牙退款協(xié)議書(shū)范本甲方（退款方）：姓名：[甲方姓名]身份證號(hào)：[甲方身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（收款方）：名稱(chēng)：[牙科機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[牙科機(jī)構(gòu)代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]聯(lián)系地址：[牙科機(jī)構(gòu)聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[牙科機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于乙方為甲方提供牙科補(bǔ)牙服務(wù)，現(xiàn)因[具體退款原因，如補(bǔ)牙效果未達(dá)預(yù)期、甲方個(gè)人原因等]，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)情況說(shuō)明（一）服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供的牙科補(bǔ)牙服務(wù)具體包括：1.口腔檢查：乙方專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)甲方口腔進(jìn)行全面檢查，包括牙齒的健康狀況、齲齒情況、牙齦狀況等，使用了[具體檢查設(shè)備名稱(chēng)]進(jìn)行檢查，并形成了詳細(xì)的檢查報(bào)告。2.齲齒治療：針對(duì)甲方口腔內(nèi)[具體患牙位置及數(shù)量，如右上第一磨牙、左下第二磨牙共兩顆]的齲齒，乙方醫(yī)生采用[具體治療方法，如去腐質(zhì)、根管治療等]進(jìn)行治療。3.補(bǔ)牙操作：在齲齒治療完成后，使用[補(bǔ)牙材料品牌及型號(hào)，如3M樹(shù)脂材料Z350]為甲方進(jìn)行補(bǔ)牙，恢復(fù)牙齒的外形和功能。（二）服務(wù)時(shí)間乙方為甲方提供上述牙科補(bǔ)牙服務(wù)的時(shí)間為[具體服務(wù)時(shí)間段，如自[開(kāi)始日期]至[結(jié)束日期]]。（三）服務(wù)費(fèi)用甲方因上述牙科補(bǔ)牙服務(wù)向乙方支付的費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡、微信支付等]。二、退款金額及方式（一）退款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方退還已收取的補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該退款金額是雙方在充分考慮服務(wù)成本、已提供服務(wù)的價(jià)值等因素后確定的。（二）退款方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述退款金額以[具體退款方式，如銀行轉(zhuǎn)賬]的方式支付至甲方指定的以下賬戶：開(kāi)戶銀行：[開(kāi)戶銀行名稱(chēng)]賬戶名稱(chēng)：[賬戶姓名]賬號(hào)：[銀行賬號(hào)]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定的金額和時(shí)間退還補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方的退款過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，如對(duì)退款進(jìn)度有疑問(wèn)，可隨時(shí)向乙方咨詢。2.義務(wù)應(yīng)配合乙方提供必要的退款相關(guān)資料，如支付憑證復(fù)印件等。在收到乙方的退款后，應(yīng)向乙方出具收款確認(rèn)書(shū)，確認(rèn)已收到本協(xié)議約定的退款金額。不得再就本次補(bǔ)牙服務(wù)向乙方主張除本協(xié)議約定退款金額之外的其他任何費(fèi)用或賠償。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供退款所需的相關(guān)資料，以便完成退款流程。如甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，乙方有權(quán)暫停退款直至甲方履行義務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和時(shí)間向甲方退還補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用。對(duì)甲方的個(gè)人信息和口腔治療信息予以保密，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書(shū)面同意的除外。在退款完成后，向甲方提供退款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方提供退款相關(guān)資料或出具收款確認(rèn)書(shū)，導(dǎo)致退款流程延誤的，乙方不承擔(dān)退款延誤的責(zé)任。若因甲方的違約行為給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部未退還金額及支付違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定泄露甲方的個(gè)人信息或口腔治療信息，應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失，包括但不限于精神損害賠償。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過(guò)程中，除雙方有爭(zhēng)議正在進(jìn)行訴訟的部分外，本協(xié)議的其他部分應(yīng)繼續(xù)履行。六、協(xié)議生效及其他（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）其他條款本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字）：日期：年月日乙方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：日期：年月日以上協(xié)議符合《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條（當(dāng)事人訂立合同，可以采用書(shū)面形式、口頭形式或者其他形式。書(shū)面形式是合同書(shū)、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書(shū)面形式）、第五百零九條（當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。當(dāng)