治療費(fèi)用補(bǔ)償協(xié)議書范本甲方（補(bǔ)償方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證號(hào)碼：[甲方身份證號(hào)]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受償方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份證號(hào)碼：[乙方身份證號(hào)]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體事件]遭受身體傷害，需要進(jìn)行治療，甲方愿意就乙方因此產(chǎn)生的治療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）治療費(fèi)用范圍1.乙方因本次傷害所產(chǎn)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。具體以醫(yī)院出具的正式收費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)。2.若乙方需要進(jìn)行后續(xù)治療，后續(xù)治療費(fèi)用同樣屬于本協(xié)議約定的補(bǔ)償范圍。后續(xù)治療是指在本協(xié)議簽訂后，因本次傷害導(dǎo)致的病情需要繼續(xù)進(jìn)行的治療，包括但不限于康復(fù)治療、二次手術(shù)等。后續(xù)治療費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用為準(zhǔn)，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)院診斷證明、費(fèi)用清單及正式收費(fèi)票據(jù)。（二）治療醫(yī)院乙方應(yīng)在[指定醫(yī)院名稱或范圍]進(jìn)行治療。若因病情需要轉(zhuǎn)院治療，乙方應(yīng)事先取得甲方的書面同意，但在緊急情況下，乙方為了及時(shí)救治可以先轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在轉(zhuǎn)院后[X]小時(shí)內(nèi)通知甲方。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與治療費(fèi)用相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，包括醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、收費(fèi)票據(jù)等。對(duì)乙方的治療情況及費(fèi)用支出進(jìn)行合理的監(jiān)督和核實(shí)。若發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理的治療行為或費(fèi)用支出，甲方有權(quán)提出異議并要求乙方作出合理解釋。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額向乙方支付治療費(fèi)用補(bǔ)償款。保守乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議的約定獲得治療費(fèi)用補(bǔ)償款。在符合本協(xié)議約定的情況下，自主選擇符合要求的治療方案和治療醫(yī)院。2.義務(wù)積極配合治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療。及時(shí)向甲方提供與治療費(fèi)用相關(guān)的資料，確保資料的真實(shí)、完整。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自增加不必要的治療項(xiàng)目或到非指定醫(yī)院治療。若因乙方擅自增加不必要的治療項(xiàng)目或到非指定醫(yī)院治療導(dǎo)致費(fèi)用增加的，增加部分的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。三、補(bǔ)償金額及支付方式（一）補(bǔ)償金額經(jīng)雙方協(xié)商，甲方同意向乙方補(bǔ)償治療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該金額為暫估金額，最終補(bǔ)償金額以實(shí)際發(fā)生的合理治療費(fèi)用為準(zhǔn)。若實(shí)際治療費(fèi)用超過暫估金額，甲方應(yīng)按照實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)足；若實(shí)際治療費(fèi)用低于暫估金額，甲方按照實(shí)際費(fèi)用支付。（二）支付方式1.本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付補(bǔ)償款的[X]%，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.乙方在每次向甲方提供治療費(fèi)用相關(guān)資料后[X]個(gè)工作日內(nèi)，甲方根據(jù)資料審核情況向乙方支付相應(yīng)的補(bǔ)償款。3.待乙方治療結(jié)束，雙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，甲方在結(jié)算完成后[X]個(gè)工作日內(nèi)將剩余補(bǔ)償款支付給乙方。四、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方披露乙方的個(gè)人隱私或醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的治療費(fèi)用資料，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的補(bǔ)償款，并按照虛假金額的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，擅自增加不必要的治療項(xiàng)目或到非指定醫(yī)院治療，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，甲方有權(quán)拒絕支付增加部分的費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)按照增加部分費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的變更或解除須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。（三）通知與送達(dá)1.雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為雙方認(rèn)可的送達(dá)地址和聯(lián)系方式。任何一方的地址或