《護理文書書寫規(guī)范》試題（附答案）單選題1.護理文書不包括以下哪項A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄單D.病例討論記錄答案：D。病例討論記錄不屬于護理文書，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單均是護理文書的常見類型。2.體溫單4042℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容是A.入院時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.以上都是答案：D。在體溫單4042℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時間。3.護理記錄書寫要求不包括A.客觀B.及時C.詳細D.主觀答案：D。護理記錄書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，不能主觀臆斷。4.醫(yī)囑處理后在醫(yī)囑本上標(biāo)記“√”表示A.已轉(zhuǎn)抄B.已執(zhí)行C.已停止D.已取消答案：A。醫(yī)囑處理后在醫(yī)囑本上標(biāo)記“√”表示已轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上。5.手術(shù)患者術(shù)后護理記錄應(yīng)在術(shù)后A.1小時內(nèi)完成B.2小時內(nèi)完成C.3小時內(nèi)完成D.4小時內(nèi)完成答案：D。手術(shù)患者術(shù)后護理記錄應(yīng)在術(shù)后4小時內(nèi)完成。6.住院患者首次護理記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后A.4小時內(nèi)完成B.6小時內(nèi)完成C.8小時內(nèi)完成D.12小時內(nèi)完成答案：C。住院患者首次護理記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。7.下列哪項不屬于長期醫(yī)囑A.一級護理B.低鹽飲食C.青霉素80萬UimbidD.地西泮5mgposos答案：D?！暗匚縻?mgposos”是臨時備用醫(yī)囑，一級護理、低鹽飲食、青霉素80萬Uimbid屬于長期醫(yī)囑。8.護理文書中“PIO”格式，“I”代表A.問題B.措施C.結(jié)果D.評估答案：B?！癙IO”格式中，“P”代表問題，“I”代表措施，“O”代表結(jié)果。9.下列關(guān)于護理文書保管期限的說法，錯誤的是A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.體溫單保存期限為5年D.醫(yī)囑單保存期限為10年答案：D。醫(yī)囑單保存期限為30年，不是10年。10.護士處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行A.新開的長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.長期備用醫(yī)囑D.臨時備用醫(yī)囑答案：B。護士處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑等。多選題1.護理文書的作用包括A.反映護理工作質(zhì)量B.提供診療依據(jù)C.教學(xué)科研資料D.法律依據(jù)答案：ABCD。護理文書能反映護理工作質(zhì)量，為診療提供依據(jù)，可作為教學(xué)科研資料，也是法律依據(jù)。2.體溫單的繪制要求包括A.用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄項目B.腋溫以“×”表示C.脈搏以“●”表示D.呼吸用數(shù)字表示答案：ABCD。體溫單繪制時，用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄項目，腋溫以“×”表示，脈搏以“●”表示，呼吸用數(shù)字表示。3.護理記錄的內(nèi)容包括A.患者的病情變化B.護理措施及效果C.患者的心理狀態(tài)D.健康教育內(nèi)容答案：ABCD。護理記錄內(nèi)容涵蓋患者病情變化、護理措施及效果、心理狀態(tài)和健康教育內(nèi)容等。4.醫(yī)囑的種類有A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.長期備用醫(yī)囑D.臨時備用醫(yī)囑答案：ABCD。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。5.下列屬于護理文書書寫基本規(guī)范的有A.文字工整，字跡清晰B.表述準(zhǔn)確，語句通順C.標(biāo)點正確D.不得刮、粘、涂答案：ABCD。護理文書書寫要文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語句通順，標(biāo)點正確，不得刮、粘、涂。6.手術(shù)護理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有A.手術(shù)日期、時間B.手術(shù)名稱C.術(shù)中用藥D.患者體位答案：ABCD。手術(shù)護理記錄單應(yīng)記錄手術(shù)日期、時間、名稱、術(shù)中用藥、患者體位等內(nèi)容。7.護理文書書寫中，需要使用紅墨水筆的情況有A.體溫單上繪制體溫B.醫(yī)囑單上簽名C.護理記錄單上記錄死亡時間D.長期醫(yī)囑停止時標(biāo)記答案：CD。體溫單上繪制體溫用藍黑墨水或碳素墨水筆，醫(yī)囑單上簽名用藍黑墨水或碳素墨水筆，護理記錄單上記錄死亡時間、長期醫(yī)囑停止時標(biāo)記用紅墨水筆。8.關(guān)于護理文書中數(shù)字的書寫，正確的有A.阿拉伯?dāng)?shù)字B.計量單位用中文C.整數(shù)部分每三位用“，”隔開D.小數(shù)點后保留兩位答案：ACD。護理文書中數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，計量單位用法定計量單位，整數(shù)部分每三位用“，”隔開，小數(shù)點后保留兩位。9.下列哪些情況需要在護理記錄中詳細記錄A.患者發(fā)生跌倒B.患者拒絕治療C.患者病情突然變化D.患者進行特殊檢查答案：ABCD?；颊甙l(fā)生跌倒、拒絕治療、病情突然變化、進行特殊檢查等情況都需在護理記錄中詳細記錄。10.護理文書的書寫原則包括A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時答案：ABCD。護理文書書寫原則為客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。判斷題1.護理文書可以隨意涂改。（×）答案分析：護理文書書寫應(yīng)保持原始性，不得隨意涂改。2.醫(yī)囑必須由醫(yī)生開寫，護士不可以代醫(yī)生簽字。（√）答案分析：醫(yī)囑開寫是醫(yī)生的職責(zé)，護士不能代簽。3.體溫單上的血壓記錄應(yīng)使用分數(shù)式，分子為收縮壓，分母為舒張壓。（√）答案分析：體溫單上血壓記錄格式就是分數(shù)式，分子是收縮壓，分母是舒張壓。4.護理記錄單可以提前書寫。（×）答案分析：護理記錄應(yīng)及時書寫，不能提前。5.長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)。（×）答案分析：長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，在病情需要時才執(zhí)行。6.護理文書中可以使用通用的外文縮寫。（√）答案分析：護理文書中可使用通用的外文縮寫。7.護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤時，應(yīng)自行修改。（×）答案分析：護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤時，應(yīng)及時向醫(yī)生提出，不得自行修改。8.手術(shù)護理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即刻完成。（√）答案分析：手術(shù)護理記錄單需在手術(shù)結(jié)束后即刻完成。9.護理文書的保管可以由科室自行決定是否保存。（×）答案分析：護理文書保管有規(guī)定的期限和要求，不能由科室自行決定是否保存。10.患者出院后，護理文書應(yīng)及時歸檔。（√）答案分析：患者出院后，護理文書要及時歸檔保存。簡答題1.簡述護理文書書寫的基本要求。答：護理文書書寫的基本要求包括客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。不得刮、粘、涂，如需修改，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。2.簡述醫(yī)囑處理的注意事項。答：（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。（2）處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。（3）對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。（4）醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總核對，查對后簽名。（5）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。3.簡述護理記錄中“PIO”格式的含義及應(yīng)用。答：“PIO”格式中，“P”代表問題（Problem），即護理診斷；“I”代表措施（Intervention），是針對護理診斷所采取的護理措施；“O”代表結(jié)果（Outcome），是實施護理措施后所達到的效果。應(yīng)用時，先明確患者存在的護理問題，然后針對問題制定并實施護理措施，最后評價護理措施的效果，按照“PIO”順序進行記錄，能清晰反映護理過程和質(zhì)量。4.簡述手術(shù)護理記錄單的書寫內(nèi)容。答：手術(shù)護理記錄單應(yīng)記錄患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、術(shù)中用藥、輸血情況、手術(shù)患者安全核查記錄等內(nèi)容。5.簡述護理文書保管的要求。答：（1）門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（2）護理文書應(yīng)按照規(guī)定妥善保管，定期進行整理和歸檔，防止丟失、損壞。（3）嚴格遵守保密制度，不得隨意泄露患者的護理文書信息。（4）借閱護理文書需辦理相關(guān)手續(xù)，用后及時歸還。案例分析題患者，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性心肌梗死”。入院時患者神志清楚，面色蒼白，大汗淋漓，主訴胸痛劇烈，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護、硝酸甘油舌下含服等處理。1小時后患者胸痛緩解不明顯，仍有胸悶、心悸，血壓80/50mmHg，心率110次/分。1.請寫出該患者入院時的護理記錄內(nèi)容。答：[具