ICS03.060

CCSA11

DB3716

濱州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3716/T23—2022

社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通則

Generalprinciplesofcommunityhealthcaresecurityservices

2022-8-16發(fā)布2022-9-16實(shí)施

濱州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3716/T23—2022

目次

前言......................................................................................................................................................................II

1范圍...................................................................................................................................................................1

2規(guī)范性引用文件..............................................................................................................................................1

3術(shù)語和定義......................................................................................................................................................1

4總體要求...........................................................................................................................................................2

5場所及人員要求..............................................................................................................................................2

6服務(wù)內(nèi)容及要求..............................................................................................................................................3

7服務(wù)流程...........................................................................................................................................................5

8服務(wù)制度..........................................................................................................................................................8

9投訴處置...........................................................................................................................................................9

10服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)與改進(jìn)..............................................................................................................................10

附錄A(資料性)社區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)文明用語................................................................................................11

附錄B(規(guī)范性)社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)事項(xiàng)清單................................................................................................12

附錄C(規(guī)范性)社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)辦理服務(wù)流程圖....................................................................................15

參考文獻(xiàn).............................................................................................................................................................18

I

DB3716/T23—2022

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

本文件由濱州市醫(yī)療保障局歸口。

本文件起草單位：濱州市濱城區(qū)醫(yī)療保障局、中國標(biāo)準(zhǔn)化研究院、濱州市濱城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、

濱州市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心、濱州市濱城區(qū)市場監(jiān)督管理局、濱州市濱城區(qū)秦皇臺鄉(xiāng)便民服務(wù)中心、濱州

市濱城區(qū)里則街道辦事處便民服務(wù)中心。

本文件主要起草人：崔健、耿紅梅、鄭鷹、付強(qiáng)、宋純杰、宋梅、孔令娟、于帆、王曉晨、李穎、

尚學(xué)強(qiáng)、李志剛、周潔、梅建濱、常建鳳。

II

DB3716/T23—2022

社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通則

1范圍

本文件規(guī)定了社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的總體要求、場所及人員要求、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)流程、

服務(wù)制度、投訴處置及服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于濱州市社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，行政村級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T10001.1標(biāo)志用公共信息圖形符號第1部分:通用符號

GB/T10001.9標(biāo)志用公共信息圖形符號第9部分：無障礙設(shè)施符號

GB/T17242投訴處理指南

GB/T19038顧客滿意測評模型和方法指南

GB/T19039顧客滿意測評通則

GB/T20647.1-2006社區(qū)服務(wù)指南第1部分：總則

GB50016建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范

GB50140建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范

GB50763無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范

DB37/T3694.2—2019醫(yī)療保障第2部分：術(shù)語

3術(shù)語和定義

GB/T20647.1-2006、DB37/T3694.2—2019界定的下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

醫(yī)療保障healthcaresecurity

依據(jù)國家法律、法規(guī)和有關(guān)政策部署設(shè)立的，保障公民多層次醫(yī)療需求的醫(yī)療保障體系的統(tǒng)稱，包

括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、

長期護(hù)理保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及商業(yè)健康保險(xiǎn)等。

[來源：DB37/T3694.2—2019，3.1]

3.2

社區(qū)community

居住在一定地域內(nèi)的人們所組成的多種社會關(guān)系的生活共同體。

1

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[來源：GB/T20647.1-2006，3.1]

4總體要求

4.1應(yīng)堅(jiān)持申辦材料更少、辦事流程更簡、辦理時(shí)限更短、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)的“四個更”目標(biāo)。

4.2應(yīng)推進(jìn)事項(xiàng)名稱、申辦材料、經(jīng)辦方式、辦理流程、辦結(jié)時(shí)限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”落實(shí)到位。

4.3開展流程再造，應(yīng)社區(qū)可以辦理的業(yè)務(wù)全部下放至社區(qū)，做到“能放必放、應(yīng)放盡放”。

4.4應(yīng)借助智能化、網(wǎng)格化、信息化等手段推動社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“一窗受理、綜合服務(wù)、一次辦

好”。

5場所及人員要求

5.1場所要求

5.1.1服務(wù)場所

5.1.1.1服務(wù)場所的地址應(yīng)設(shè)置在便于社區(qū)服務(wù)對象辦事的區(qū)域，為社區(qū)服務(wù)對象提供“一門式”、“一

站式”服務(wù)。

5.1.1.2服務(wù)場所的場所面積應(yīng)滿足社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的業(yè)務(wù)需求，場所環(huán)境應(yīng)符合集中式、開放

式工作環(huán)境的要求。

5.1,2設(shè)施設(shè)備

5.1.2.1服務(wù)場所應(yīng)設(shè)置服務(wù)窗口、桌椅、導(dǎo)服臺等服務(wù)設(shè)施，配備電腦終端、打印機(jī)、高拍儀、LED

屏、自動叫號器、自助服務(wù)終端等服務(wù)設(shè)備。

5.1.2.2消防設(shè)施設(shè)置及維護(hù)應(yīng)符合GB50016和GB50140要求，安裝防火、滅火系統(tǒng)。

5.1.2.3服務(wù)場所中的通行及服務(wù)設(shè)施應(yīng)滿足老人、殘障人士的基本需求，其功能設(shè)計(jì)應(yīng)符合GB50763

的規(guī)定。

5.1.3宣傳材料

應(yīng)在柜臺統(tǒng)一擺放醫(yī)保政策說明及宣傳材料，并通過服務(wù)場所墻上展示牌或LED屏展示醫(yī)療保障

經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)業(yè)務(wù)范圍、業(yè)務(wù)流程及業(yè)務(wù)說明等。

5.1.4標(biāo)志標(biāo)識

在社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)門口應(yīng)統(tǒng)一懸掛“XX社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站”標(biāo)志，社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站導(dǎo)向

標(biāo)識應(yīng)醒目清晰，應(yīng)設(shè)置在易于發(fā)現(xiàn)的地方，避免遮擋，其公共信息圖形符號應(yīng)滿足GB/T10001.1、GB/T

10001.9的要求。

5.2人員要求

5.2.1人員配備

5.2.1.1應(yīng)配備至少2名熟悉醫(yī)保政策和基層醫(yī)保業(yè)務(wù)的專兼職工作人員。

5.2.1.2工作人員應(yīng)參加過醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)培訓(xùn)，包括崗前培訓(xùn)、在崗業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。

5.2.2工作要求

5.2.2.1使用普通話。工作人員在服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)主動使用普通話，做到吐字清晰、音量適中、語速適宜，

以便服務(wù)對象能夠聽清內(nèi)容、聽明語意。如社區(qū)服務(wù)對象要求使用方言或確有使用方言必要的，可以使

用方言進(jìn)行交流。

2

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5.2.2.2熱情耐心。工作人員在解答咨詢、解釋政策、辦理業(yè)務(wù)、處理投訴等環(huán)節(jié)應(yīng)保持熱情的服務(wù)態(tài)

度，耐心細(xì)致地了解社區(qū)服務(wù)對象的需求。做到解答解釋準(zhǔn)確到位、業(yè)務(wù)辦理質(zhì)效達(dá)標(biāo)、處理投訴及時(shí)

有效。

5.2.2.3文明禮貌。工作人員同社區(qū)服務(wù)對象溝通交流時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意文明、注重禮貌、微笑服務(wù)，應(yīng)使

用文明禮貌用語（見附錄A），不得與社區(qū)服務(wù)對象發(fā)生言語及肢體沖突。

5.2.2.4規(guī)范周到。工作人員在解答問題或辦理業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循首問負(fù)責(zé)、一次告知、限時(shí)辦結(jié)等服務(wù)

制度開展服務(wù)。符合辦理?xiàng)l件的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)迅速辦結(jié)；缺少材料的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)一次性告知服務(wù)對象所需的補(bǔ)

正材料，可以視情況提供紙質(zhì)清單；非醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)明確告知。

5.3功能區(qū)劃分

5.3.1概述

依據(jù)社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)需要，經(jīng)辦服務(wù)區(qū)域可包括導(dǎo)服臺服務(wù)區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、窗口受理服務(wù)

區(qū)、等候休息區(qū)、宣傳展示區(qū)等功能區(qū)。

5.3.2導(dǎo)服臺服務(wù)區(qū)

導(dǎo)服臺服務(wù)區(qū)應(yīng)設(shè)置于主要入口處，主要為服務(wù)對象提供業(yè)務(wù)咨詢、政策宣傳、事項(xiàng)引導(dǎo)及自助取

號叫號服務(wù)。

5.3.3自助服務(wù)區(qū)

有條件的社區(qū)可設(shè)立自助服務(wù)區(qū)，為服務(wù)對象提供自助申報(bào)、業(yè)務(wù)查詢及辦理服務(wù)。

5.3.4窗口受理服務(wù)區(qū)

窗口受理服務(wù)區(qū)應(yīng)面向服務(wù)對象提供日常業(yè)務(wù)辦理、業(yè)務(wù)咨詢、政策解答及幫辦代辦等服務(wù)。

5.3.5等候休息區(qū)

等候休息區(qū)供服務(wù)對象等候時(shí)使用。為服務(wù)對象提供飲水、休息等服務(wù)。

5.3.6宣傳展示區(qū)

宣傳服務(wù)區(qū)供服務(wù)對象了解醫(yī)療保障政策及熟悉經(jīng)辦服務(wù)流程，提供經(jīng)辦服務(wù)指南（包括業(yè)務(wù)熱線、

網(wǎng)址信息），醫(yī)保電子憑證激活二維碼展板公示等。

6服務(wù)內(nèi)容及要求

6.1概述

社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，是通過經(jīng)辦服務(wù)窗口前移，將經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)下沉至社區(qū)，以縮短經(jīng)辦服務(wù)

半徑，為參保群眾提供便捷、高效、零距離的醫(yī)保服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容主要包括政

策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢及導(dǎo)服服務(wù)、業(yè)務(wù)辦理服務(wù)、幫辦代辦服務(wù)及建立醫(yī)保檔案服務(wù)等。

6.2政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢及導(dǎo)服服務(wù)

6.2.1政策宣傳服務(wù)

3

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應(yīng)提供醫(yī)療保障政策宣傳服務(wù)，定期舉辦社區(qū)醫(yī)保政策宣傳講座，有針對性的給群眾講解醫(yī)保政策

和基本知識，不斷提高參保群眾對醫(yī)保政策的知曉率。

6.2.2業(yè)務(wù)咨詢服務(wù)

應(yīng)提供醫(yī)療保障業(yè)務(wù)咨詢服務(wù)，對于社區(qū)群眾關(guān)心的醫(yī)保問題應(yīng)給予及時(shí)準(zhǔn)確的回復(fù)和解答。

6.2.3業(yè)務(wù)導(dǎo)服服務(wù)

6.2.3.1對于社區(qū)無法直接辦理且無法幫辦代辦的業(yè)務(wù)，應(yīng)明確告知服務(wù)對象該項(xiàng)業(yè)務(wù)的具體辦理地

點(diǎn)、辦理時(shí)間以及所需材料等內(nèi)容，引導(dǎo)參保群眾了解醫(yī)保業(yè)務(wù)怎么辦、去哪辦。

6.2.3.2對于服務(wù)過程中出現(xiàn)的服務(wù)爭議及糾紛應(yīng)提供解釋、說明、調(diào)解及處理。

6.2.3.3應(yīng)為社區(qū)老人、殘障人士等特殊人群應(yīng)提供綠色通道引導(dǎo)服務(wù)，實(shí)行“隨到隨辦、優(yōu)先辦理”。

6.3業(yè)務(wù)辦理服務(wù)

6.3.1應(yīng)提供醫(yī)保的參保業(yè)務(wù)辦理服務(wù)。

參保業(yè)務(wù)包括但不限于以下業(yè)務(wù)：

a)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人參保登記；

b)參保人員（職工和居民）個人信息變更登記；

c)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷參保；

d)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)中斷參保。

6.3.2應(yīng)提供參保人員的信息業(yè)務(wù)查詢服務(wù)。

信息查詢業(yè)務(wù)包括但不限于以下業(yè)務(wù)：

a)參保人員（職工和居民）個人信息查詢；

b)參保職工個人繳費(fèi)及中斷信息查詢；

c)參保居民個人繳費(fèi)及中斷信息查詢；

d)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況查詢；

e)參保人員生育保險(xiǎn)待遇信息查詢。

6.3.3應(yīng)提供門診高血壓、糖尿病“兩病”證業(yè)務(wù)辦理服務(wù)。

6.3.4應(yīng)提供即時(shí)辦理門診慢特病業(yè)務(wù)辦理服務(wù)。

注：即時(shí)辦理門診慢特病包括：

——惡性腫瘤；白血??；尿毒癥；臟器官移植；

——心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療；

——嚴(yán)重精神障礙；苯丙酮尿癥；血友病等。

6.3.5應(yīng)提供未聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理服務(wù)。

未聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷業(yè)務(wù)包括但不限于以下業(yè)務(wù)：

a)未聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷；

b)醫(yī)療救助待遇未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

注：未聯(lián)網(wǎng)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷由慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

6.3.6應(yīng)提供參保人員異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)辦理服務(wù)。

參保人員異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)包括但不限于以下業(yè)務(wù)：

a)長期異地居住備案；

b)臨時(shí)外出就醫(yī)備案；

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6.4幫辦代辦服務(wù)

6.4.1應(yīng)對社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)的業(yè)務(wù)事項(xiàng)提供幫辦代辦服務(wù)

幫辦代辦服務(wù)包括但不限于以下的幫辦代辦服務(wù)事項(xiàng)：

a)居民及靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費(fèi)幫辦服務(wù)；

b)非即時(shí)辦理的門診慢特病申請代辦服務(wù)。

c）醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)幫辦服務(wù)。

6.4.2應(yīng)將幫辦代辦服務(wù)職責(zé)、范圍、內(nèi)容、流程、要求等進(jìn)行統(tǒng)一公示，做到一目了然、方便辦理，

并提供“一對一、面對面”服務(wù)。

6.4.3應(yīng)為社區(qū)老弱病殘等辦事群眾主動開展幫代辦服務(wù)，并提供業(yè)務(wù)辦理綠色通道等便捷服務(wù)。

6.5建立醫(yī)保電子檔案服務(wù)

應(yīng)為社區(qū)服務(wù)范圍內(nèi)的參保群眾建立醫(yī)保電子檔案，并充分了解社區(qū)每位服務(wù)對象的參保及就醫(yī)情

況，為參保群眾提供個性化醫(yī)保服務(wù)。

示例1：在繳費(fèi)期提醒參保群眾參保繳費(fèi)。

示例2：根據(jù)服務(wù)對象就醫(yī)情況，若患有門診“兩病”或門診慢病病種，可建議其及時(shí)申請辦理門診“兩病”證或

門診慢病證；對于未及時(shí)辦理住院或大病報(bào)銷手續(xù)的，可提醒其在截止日期前盡快辦理，以免影響待遇享受等等。

7服務(wù)流程

7.1業(yè)務(wù)辦理流程

7.1.1醫(yī)保的參保業(yè)務(wù)辦理流程（業(yè)務(wù)事項(xiàng)清單見附錄B,流程圖見附錄C）

7.1.1.1辦理方式

辦理方式包括：

a)現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口；

b)網(wǎng)上辦理：微信搜索小程序或進(jìn)入公眾號“濱州醫(yī)?！?，支付寶搜索“魯醫(yī)保”，點(diǎn)擊“我要辦

事”辦理。

7.1.1.2辦理流程

申請——受理——審核——辦結(jié)

7.1.1.3申報(bào)材料

申報(bào)材料如下：

a)個人參保登記：本地居民提供身份證或戶口本;高等院校畢業(yè)生持全日制畢業(yè)證書；外地來濱居民

需提供居住證、既往參保憑證；

b)個人信息變更登記：參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑證或社保卡；

c)居民或靈活就業(yè)人員中斷登記：參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑證或社保卡。

7.1.1.4服務(wù)時(shí)限

即時(shí)辦結(jié)

7.1.2參保人員的信息業(yè)務(wù)查詢流程

7.1.2.1辦理方式：

5

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辦理方式包括：

a)現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口；

b)網(wǎng)上辦理：登錄醫(yī)保官方網(wǎng)站，進(jìn)入網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)辦理；微信搜索小程序或進(jìn)入公眾號“濱州醫(yī)

?！?，支付寶搜索“魯醫(yī)保”，點(diǎn)擊“我要查詢”。

7.1.2.2辦理流程

申請——受理——審核——辦結(jié)

7.1.2.3申報(bào)材料

窗口查詢應(yīng)提供身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ淮鸀檗k理需要提供代辦人身份證、當(dāng)事人委托書

和身份證；網(wǎng)上查詢不需要提供材料。

7.1.2.4服務(wù)時(shí)限

即時(shí)辦結(jié)。

7.1.3門診高血壓、糖尿病“兩病”資格認(rèn)證業(yè)務(wù)辦理流程

7.1.3.1辦理方式：

現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口。

7.1.3.2辦理流程

申請——受理——審核——辦結(jié)

7.1.3.3申報(bào)材料

一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的相關(guān)住院病歷或半年內(nèi)連續(xù)門診病歷。

7.1.3.4服務(wù)時(shí)限

即時(shí)辦結(jié)。

7.1.4門診慢性病資格認(rèn)證業(yè)務(wù)辦理流程

7.1.4.1辦理方式

辦理方式包括：

a)現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口。

b)網(wǎng)上辦理：微信搜索小程序或進(jìn)入公眾號“濱州醫(yī)?！?，支付寶搜索“魯醫(yī)?！?，點(diǎn)擊“就醫(yī)備

案，選擇“門診慢特病資格確認(rèn)、備案”（僅限及時(shí)辦理病種）。

7.1.4.2辦理流程

申請——受理——審核——辦結(jié)（即時(shí)辦理病種）

申請——受理——初審——提交縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)——審核辦結(jié)（非即時(shí)辦理病種）

7.1.4.3申報(bào)材料

能夠有效證明門診慢特病種的二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件或門診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、

手術(shù)記錄、《濱州市參保人員門診慢特病待遇申請表》等。

7.1.4.4服務(wù)時(shí)限

即時(shí)辦理病種，即時(shí)享受待遇；非即時(shí)辦理病種，社區(qū)3個工作日內(nèi)提交縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

7.1.5醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷業(yè)務(wù)辦理流程

7.1.5.1辦理方式

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辦理方式包括：

現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口；

7.1.5.2辦理流程

申請——社區(qū)受理——鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審---縣區(qū)復(fù)審——結(jié)算撥付——辦結(jié)

7.1.5.3申報(bào)材料

申報(bào)材料包括：

a)未聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷

醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，出院記錄(診斷材料)，個人身份證復(fù)印件。屬于意外

傷害情形的，參保人向承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請。

b)醫(yī)療救助待遇未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

身份證復(fù)印件、住院結(jié)算發(fā)票、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

7.1.5.4服務(wù)時(shí)限

10個工作日。

7.1.6參保人員異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)辦理流程

7.1.6.1辦理方式

辦理方式包括：

a）現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口。

注：也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理

b）網(wǎng)上辦理：

1）登陸官方網(wǎng)站，點(diǎn)擊網(wǎng)上個人醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理入口，進(jìn)入個人網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)辦理；

2）微信搜索“濱州醫(yī)?！毙〕绦蚧蜻M(jìn)入“濱州醫(yī)保”公眾號或支付寶“魯醫(yī)保小程序”，點(diǎn)

選“我要辦理”，點(diǎn)擊“醫(yī)保辦事入口”。進(jìn)入“辦事大廳”，點(diǎn)擊“我要辦事”，選擇“異地就醫(yī)備

案”。

7.1.6.2辦理流程

申請——受理——審核——辦結(jié)

7.1.6.3申報(bào)材料

申報(bào)材料如下：

a）長期異地居住備案：居住證或其他異地居住證明材料1份；對暫時(shí)無法提供異地長期居住材料

的，可提供書面承諾辦理；

b）臨時(shí)外出就醫(yī)備案：現(xiàn)場辦理需提供身份證或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，網(wǎng)上辦理無需提供任何

證明材料；

7.1.6.4服務(wù)時(shí)限

即時(shí)辦結(jié)。

7.2幫辦代辦辦理流程

7.2.1辦理方式

現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口

網(wǎng)上辦理：醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)幫辦服務(wù)，包括：

a）微信:微信首頁點(diǎn)擊“我”—“服務(wù)”—“醫(yī)療健康”—“醫(yī)保電子憑證”，按照頁面提示申

7

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領(lǐng)激活。申領(lǐng)激活后可在微信“我”—“卡包”—“票證”中查看或使用；

b）支付寶：支付寶首頁搜索“醫(yī)保電子憑證”，選擇參保市，同意協(xié)議并激活，進(jìn)行刷臉認(rèn)證，

按照頁面提示申領(lǐng)激活；

c）國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP：下載“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP，使用手機(jī)號注冊，進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證并

人臉識別，按照頁面提示申領(lǐng)激活。

7.2.2辦理流程

辦理流程包括：

a)居民及靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費(fèi)幫辦服務(wù)

申請——受理——幫辦稅務(wù)渠道繳費(fèi)——辦結(jié)；

b)非即時(shí)辦理的門診慢特病申請代辦服務(wù)；

申請——受理——審核——代交材料——辦結(jié)；

c）醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)幫辦服務(wù)

參保人員網(wǎng)上自行開通。

7.2.3申報(bào)流程

申報(bào)材料包括：

a)需集中辦理的門診慢特病申請代辦服務(wù)

能夠有效證明門診慢特病種的二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件或門診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、

手術(shù)記錄等；

b)居民及靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費(fèi)幫辦服務(wù)

居民二代身份證或戶口本、銀行卡或手機(jī)微信、支付寶、手機(jī)銀行APP開通支付功能；

c）醫(yī)保電子憑證申領(lǐng)幫辦服務(wù)

無。

7.2.4服務(wù)時(shí)限

即時(shí)辦結(jié)。

8服務(wù)制度

8.1首問負(fù)責(zé)制度

8.1.1社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)場所應(yīng)公示首問負(fù)責(zé)制度。

8.1.2首問責(zé)任人應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定對咨詢?nèi)颂岢龅淖稍兪马?xiàng)做出清晰明確答復(fù)。

8.1.3工作人員現(xiàn)場不能答復(fù)的，應(yīng)告知咨詢?nèi)舜饛?fù)時(shí)間及其他咨詢途徑。

8.1.4對不屬于本崗位辦理的事項(xiàng)應(yīng)履行告知義務(wù)。

8.2一次性告知制度

8.2.1窗口工作人員在接受服務(wù)對象的咨詢服務(wù)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)一次性書面告知辦理事項(xiàng)所需要提交的申

報(bào)材料、辦理?xiàng)l件、程序和相關(guān)的政策等，主動提供示范文本、表格和資料。

8.2.2辦理業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)一次性告知申請材料是否齊全以及如何補(bǔ)正、是否受理及其理由、是否需要實(shí)

地核查等特殊程序以及下一步需要進(jìn)行的程序等事項(xiàng)。

8

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8.2.3對能與相關(guān)部門共享信息的服務(wù)事項(xiàng),可采取容缺受理制,先予受理,并一次性告知需補(bǔ)正的

材料及補(bǔ)正時(shí)限。

8.3限時(shí)辦結(jié)制度

所有辦事時(shí)限應(yīng)按照服務(wù)內(nèi)容要求時(shí)限予以公布：

a)對服務(wù)對象的申辦事項(xiàng)能當(dāng)場辦理的，應(yīng)立即辦理；

b)不能當(dāng)場辦理的，應(yīng)告知辦事時(shí)限及辦理進(jìn)度查詢方式；

c)不予受理的，應(yīng)說明理由；

d)對符合法定受理?xiàng)l件，且材料和手續(xù)齊備的事項(xiàng)，應(yīng)在承諾時(shí)限內(nèi)辦結(jié)。

8.4同崗替代制度

8.4.1窗口應(yīng)建立同崗替代制度，實(shí)行AB角工作制。

8.4.2AB角工作人員應(yīng)明確本崗位的工作職責(zé)，熟悉相關(guān)的法律法規(guī)、辦事流程等。

8.4.3窗口常駐工作人員（即A角）不在崗時(shí)，應(yīng)由相同或相似崗位的工作人員（即B角）代行其

職責(zé)。

8.5信息公開制度

8.5.1按照《中華人民共和國政府信息公開條例》的要求向社會公開的信息，要求選取適當(dāng)?shù)墓_方

式和渠道予以公開。信息公開途徑應(yīng)多元化、便于獲取。

8.5.2信息公開，主動公開服務(wù)事項(xiàng)辦理依據(jù)、流程、結(jié)果等信息。信息內(nèi)容發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)予

以更新。

8.5.3社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過門戶網(wǎng)站、手機(jī)應(yīng)用軟件、公眾號、窗口展示牌、服務(wù)告知

單、二維碼等渠道進(jìn)行信息公開。

8.5.4公開的各項(xiàng)信息應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作的調(diào)整及時(shí)進(jìn)行更新。

8.6責(zé)任追究制度

對違反首問負(fù)責(zé)制度、限時(shí)辦結(jié)制度、一次性告知制度等規(guī)定，不依法履行或不正確履行職責(zé)的行

為，應(yīng)給予責(zé)任追究。

9投訴處置

9.1投訴受理范圍

投訴受理范圍包括第6章涉及的社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容。

9.2投訴方式和渠道

9.2.1應(yīng)在導(dǎo)服臺設(shè)置投訴的意見箱、意見簿，提供服務(wù)熱線、網(wǎng)址、電子郵箱、微信公眾號以及信

函郵寄地址等，確保渠道暢通。

9.2.2投訴方式應(yīng)包括但不限于現(xiàn)場投訴、服務(wù)熱線、郵件投訴、微信投訴、網(wǎng)上投訴等。

9.3處置要求

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社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照GB/T17242的規(guī)定受理服務(wù)對象投訴，投訴處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)向投

訴人與被投訴人反饋。

10服務(wù)監(jiān)督、評價(jià)與改進(jìn)

10.1服務(wù)監(jiān)督

10.1.1應(yīng)建立服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，服務(wù)窗口應(yīng)設(shè)立服務(wù)評價(jià)器、評價(jià)二維碼，暢通服務(wù)對象監(jiān)督、內(nèi)部監(jiān)

督、社會監(jiān)督等監(jiān)督渠道。

10.1.2應(yīng)根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，實(shí)施糾正或預(yù)防措施，提高服務(wù)對象滿意程度。

10.2服務(wù)評價(jià)

10.2.1服務(wù)評價(jià)原則

服務(wù)質(zhì)量評價(jià)原則包括：

a)以人為本原則：充分尊重社區(qū)服務(wù)對象的需求和權(quán)益，注重提高服務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；

b)公平公開原則：服務(wù)過程做到權(quán)責(zé)分明、操作規(guī)范、依法依規(guī)、公開透明；

c)注重實(shí)效原則：不斷改進(jìn)服務(wù)方式、豐富服務(wù)內(nèi)容、拓展服務(wù)領(lǐng)域、創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)

量評價(jià)的針對性和時(shí)效性。

10.2.2服務(wù)評價(jià)內(nèi)容

服務(wù)評價(jià)內(nèi)容包括：

a)服務(wù)公開：公開發(fā)布服務(wù)指南、辦事進(jìn)程與結(jié)果查詢渠道、服務(wù)制度、投訴及監(jiān)督電話等；動態(tài)

發(fā)布服務(wù)事項(xiàng)的改進(jìn)和提升情況，及發(fā)布階段性更新服務(wù)事項(xiàng)；

b)服務(wù)態(tài)度：熟練使用普通話應(yīng)答，態(tài)度熱情、謙和，服務(wù)細(xì)致周到，使用文明用語，可明確引導(dǎo)、

解答及協(xié)調(diào)相關(guān)事項(xiàng)；

c)服務(wù)效率：對符合規(guī)定的申報(bào)當(dāng)場受理，公開辦理進(jìn)度查詢渠道，嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)限辦結(jié)并及時(shí)回

復(fù)咨詢投訴等；

d)服務(wù)合規(guī)：是否存在申請事項(xiàng)不予受理，擅自增加辦理環(huán)節(jié)、辦理?xiàng)l件和申報(bào)材料，逾期未辦結(jié)，

違規(guī)收費(fèi)，違反廉潔從業(yè)要求等情況；

e)服務(wù)質(zhì)量：醫(yī)療保障窗口經(jīng)辦事項(xiàng)服務(wù)全面、專業(yè)、無差錯，可保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“一次辦

好”。

10.2.3應(yīng)建立服務(wù)評價(jià)機(jī)制，可采用自我評價(jià)、服務(wù)對象滿意度評價(jià)、第三方評價(jià)或多方評價(jià)相結(jié)合

等方式開展服務(wù)質(zhì)量評價(jià)。

10.2.4應(yīng)按照GB/T19038和GB/T19039的相關(guān)規(guī)定，開展現(xiàn)場評價(jià)、互聯(lián)網(wǎng)評價(jià)等多種形式相結(jié)合

的服務(wù)對象滿意度評價(jià)，并向社會公布。

10.3服務(wù)改進(jìn)

10.3.1應(yīng)建立持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制，根據(jù)服務(wù)評價(jià)結(jié)果，對照服務(wù)對象的需求，改進(jìn)工作，提高服

務(wù)質(zhì)量。

10.3.2應(yīng)對服務(wù)改進(jìn)工作進(jìn)行督促、跟蹤、復(fù)查。

10

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附錄A

（資料性）

社區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)文明用語

A.1業(yè)務(wù)咨詢

A.1.1您好，請問有什么可以幫您？

A.1.2您好，請問您需要辦理什么業(yè)務(wù)？您有什么不明白的可問我。

A.1.3您好，這里是XX社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站，請問有什么可以幫您？

A.1.4您好，依據(jù)……（政策依據(jù)）規(guī)定，需要符合……（辦理?xiàng)l件）方可享受相關(guān)待遇。

A.1.5您好，這項(xiàng)業(yè)務(wù)需要X份材料，分別是……（材料內(nèi)容）。

A.1.6您好，您所咨詢事項(xiàng)不屬于本服務(wù)站經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，建議您去XX中心辦理，咨詢電話……

A.1.7抱歉，您咨詢的事項(xiàng)不屬于本服務(wù)站服務(wù)業(yè)務(wù)范圍，我們目前無法為您辦理。

A.2業(yè)務(wù)辦理

A.2.1您好，請出示XXX文件（資料）。

A.2.2很抱歉，正在為您查詢，請稍等。

A.2.3讓您久等了，您的材料齊全，我馬上給您辦手續(xù)。

A.2.4我會盡快給您處理，請您稍候。

A.2.5您好，您還缺少……（材料內(nèi)容），共X份材料需要補(bǔ)齊，你可以回去補(bǔ)齊后再來辦理。

A.2.6您還需要補(bǔ)充……（材料內(nèi)容），我把材料清單寫給您。

A.2.7您好，您這項(xiàng)材料因……（材料瑕疵原因）不符合規(guī)定，您可以……（解決方法）后再來辦理。

A.2.8很抱歉，因?yàn)楸旧鐓^(qū)服務(wù)站連接系統(tǒng)正在調(diào)整，請您留下聯(lián)系電話，待系統(tǒng)恢復(fù)后通知您，好嗎？

A.3處理投訴

A.3.1對不起，由于我們工作中的疏忽給您添了麻煩，請您諒解。

A.3.2對不起，請您原諒！給您添麻煩了！

A.3.2抱歉，我們的工作確實(shí)還不到位，感謝您的寶貴意見，我們一定盡快整改。

A.3.4感謝您提出的寶貴意見！您反映的情況，我們會盡快向上級部門反映。

A.3.6您反映的意見本社區(qū)服務(wù)站會后期會盡快解決，感謝您的配合和理解！

A.4結(jié)束語

A.4.1您本次業(yè)務(wù)已辦好，請問還有什么可以幫助您？

A.4.2請帶好您的隨身物品，您慢走。

A.4.3請您對本次服務(wù)是否滿意，請?jiān)u價(jià)！

A.4.4不客氣，這是我們應(yīng)該做的。

A.4.5謝謝，很高興為您服務(wù)。

A.4.6再見，您請走好！

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附錄B

（規(guī)范性）

社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)事項(xiàng)清單

社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)事項(xiàng)清單見表B.1

表B.1社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)事項(xiàng)清單（第1頁/共2頁）

序

類型經(jīng)辦業(yè)務(wù)事項(xiàng)辦理材料辦理方式辦結(jié)時(shí)限

號

本地居民提供身份證或戶口本；提窗口辦理即時(shí)辦結(jié)

供高等學(xué)院畢業(yè)生持全日制畢業(yè)網(wǎng)上辦理

1辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人參保登記

證；外地來濱居民提供居住證、既

往參保憑證。

參保人員（職工和居民）個人信息

2辦理

變更登記；

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷參保參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑

3辦理

證或社?？?/p>

靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷參

4辦理

保

參保人員（職工和居民）個人信息即時(shí)辦結(jié)

5查詢

查詢窗口

參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑

6查詢參保職工個人繳費(fèi)及中斷信息查詢辦理

證或社?？?/p>

7查詢參保居民個人繳費(fèi)及中斷信息查詢網(wǎng)上

8查詢參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況查詢辦理

門診高血壓、糖尿病“兩病”資格一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確確診的相窗口辦理

10辦理

認(rèn)證關(guān)住院及半年內(nèi)連續(xù)門診病歷

窗口辦理即時(shí)辦理病

能夠有效證明門診慢特病種的二級種，即時(shí)享受

及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件或門診待遇；非即時(shí)

11辦理門診慢特病資格認(rèn)證病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、手術(shù)辦理病種，社

記錄、《濱州市參保人員門診慢特區(qū)3個工作日

病待遇申請表》等。內(nèi)提交縣級醫(yī)

保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，住院醫(yī)療費(fèi)用窗口辦理10個工作日

明細(xì)清單，出院記錄(診斷材料)，個

12辦理未聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷人身份證復(fù)印件。屬于意外傷害情

形的，參保人向承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

申請。

發(fā)票、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、身窗口辦理即時(shí)辦結(jié)

13辦理醫(yī)療救助待遇未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

份證復(fù)印件

12

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表B.1社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)事項(xiàng)清單（第2頁/共2頁）

序

類型經(jīng)辦業(yè)務(wù)事項(xiàng)辦理材料辦理方式辦結(jié)時(shí)限

號

居住證或其他異地居住證明材料1窗口辦理即時(shí)辦結(jié)

14辦理長期異地居住備案份；對暫時(shí)無法提供異地長期居住網(wǎng)上辦理

材料的，可提供書面承諾辦理

現(xiàn)場辦理需提供身份證或社?？ɑ虼翱谵k理即時(shí)辦結(jié)

15辦理臨時(shí)外出就醫(yī)備案醫(yī)保電子憑證，網(wǎng)上辦理無需提供

任何證明材料

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附錄C

（規(guī)范性）

社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)辦理流程圖

C.1醫(yī)保的參保業(yè)務(wù)流程圖

醫(yī)保的參保業(yè)務(wù)流程圖見圖C.1。

開始

當(dāng)場退回材料，并一次網(wǎng)上申報(bào)或現(xiàn)場

性告知需補(bǔ)齊的材料提交材料

材料不齊全受理

材料齊全

告知不同意原因

不通過

審核并退回材料

審核通過

反饋辦理結(jié)果

結(jié)束

圖C.1醫(yī)保的參保業(yè)務(wù)流程圖

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C.2參保人員的信息業(yè)務(wù)查詢流程圖

參保人員的信息業(yè)務(wù)查詢流程圖見圖C.2。

開始

申請人現(xiàn)場、網(wǎng)上申請（網(wǎng)上

申請不需要提供材料）

受理

告知不通過原因

審核不通過

并退回材料

審核通過

反饋查詢結(jié)果

辦結(jié)

圖C.2參保人員的信息業(yè)務(wù)查詢流程圖

15

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C.3兩病及慢性病證辦理流程圖

兩病及慢性病證辦理（即時(shí)辦理病種）流程圖見圖C.3a。

開始

當(dāng)場退回材料，并一次

申請

性告知需補(bǔ)齊的材料

材料不齊全受理

材料齊全

告知不同意原因

不通過

審核并退回材料

審核通過

認(rèn)定成功

辦結(jié)

圖C.3a兩病及慢性病證辦理（即時(shí)辦理病種）流程圖

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慢性病證辦理（非即時(shí)辦理病種）流程圖見圖C.3b。

開始

當(dāng)場退回材料，并一次

申請

性告知需補(bǔ)齊的材料

材料不齊全受理

材料齊全

鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審

提交縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)