狹窄性腱鞘炎手術協(xié)議書甲方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯系地址：聯系電話：乙方（醫(yī)療機構）：名稱：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：地址：聯系電話：鑒于甲方患有狹窄性腱鞘炎，經雙方充分溝通，甲方自愿接受乙方為其實施狹窄性腱鞘炎手術治療，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，雙方經平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、手術服務內容（一）手術名稱狹窄性腱鞘炎手術，具體手術方式根據甲方的病情和乙方的專業(yè)判斷確定，可能包括但不限于腱鞘切開減壓術等。（二）手術目的緩解甲方狹窄性腱鞘炎引起的疼痛、活動受限等癥狀，恢復患指（趾）的正常功能。（三）手術時間預計手術時間為年月日，具體時間根據乙方的手術安排和甲方的身體狀況確定。如因不可抗力或甲方身體原因等特殊情況需要變更手術時間，乙方應提前通知甲方。（四）手術地點乙方的手術室。二、雙方權利與義務（一）甲方的權利與義務1.權利（1）有權了解手術的相關信息，包括手術方案、風險、預后等，并要求乙方進行詳細解釋。（2）有權要求乙方對其隱私進行保密，包括病情、個人信息等。（3）在手術過程中，如出現緊急情況，有權知曉乙方采取的應急措施。（4）有權復印或復制其病歷資料。2.義務（1）如實向乙方提供與病情有關的一切信息，包括既往病史、過敏史、家族病史等，不得隱瞞或虛報。（2）按照乙方的要求進行術前檢查，配合乙方做好各項術前準備工作。（3）簽署手術同意書及其他相關醫(yī)療文件。（4）遵守乙方的規(guī)章制度，聽從乙方醫(yī)護人員的安排和指導。（5）按照乙方的醫(yī)囑進行術后康復和護理，按時服藥、復診等。（二）乙方的權利與義務1.權利（1）有權根據甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術方案，并在必要時調整手術方案。（2）有權要求甲方配合術前檢查和準備工作，如甲方不配合，乙方有權暫停或取消手術。（3）在手術過程中，如出現緊急情況，有權采取必要的應急措施，以保障甲方的生命安全。（4）有權收取手術及相關醫(yī)療服務費用。2.義務（1）向甲方充分說明手術的必要性、風險、預后等情況，解答甲方的疑問，確保甲方在充分知情的情況下簽署手術同意書。（2）安排具備相應資質和經驗的醫(yī)護人員為甲方實施手術和護理。（3）嚴格按照醫(yī)療操作規(guī)范和診療常規(guī)進行手術，確保手術的安全和質量。（4）對甲方的病情和個人信息進行保密，未經甲方同意，不得向第三方披露。（5）術后為甲方提供必要的康復指導和護理服務，及時處理甲方在術后出現的問題。三、手術風險及免責條款（一）手術風險盡管乙方會盡最大努力確保手術的成功，但任何手術都存在一定的風險，狹窄性腱鞘炎手術可能出現的風險包括但不限于：1.麻醉風險，如過敏反應、呼吸抑制、心律失常等。2.出血、感染，可能需要進一步治療。3.損傷周圍神經、血管，導致感覺異常、運動障礙等。4.術后復發(fā)，癥狀可能無法完全緩解。5.肌腱粘連，影響患指（趾）的活動功能。6.其他難以預見和防范的并發(fā)癥。（二）免責條款1.因不可抗力因素，如自然災害、戰(zhàn)爭等導致手術無法正常進行或出現不良后果的，乙方不承擔責任。2.甲方隱瞞或虛報病情、不配合術前檢查和準備工作、不遵守醫(yī)囑等自身原因導致手術出現不良后果的，乙方不承擔責任。3.對于在現有醫(yī)學科學技術條件下無法預料、防范的并發(fā)癥和醫(yī)療意外，乙方不承擔責任。四、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用甲方應向乙方支付的手術及相關醫(yī)療服務費用包括但不限于手術費、麻醉費、檢查費、藥品費、護理費等，具體費用以乙方的收費標準和實際發(fā)生的費用為準。乙方應在手術前向甲方提供大致的費用預算。（二）支付方式甲方應在（時間）前支付%的醫(yī)療費用作為預付款，剩余費用在手術后（時間）內結清。支付方式可以選擇現金、銀行轉賬、刷卡等。五、違約責任（一）甲方的違約責任1.如甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權暫停或停止為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務，并通過法律途徑追討欠款。2.甲方隱瞞或虛報病情、不配合術前檢查和準備工作、不遵守醫(yī)囑等違約行為，導致手術出現不良后果或影響手術進程的，甲方應自行承擔相應的責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方的違約責任1.如乙方未按照約定安排具備相應資質和經驗的醫(yī)護人員為甲方實施手術，或未按照醫(yī)療操作規(guī)范和診療常規(guī)進行手術，導致甲方受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。2.乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損害的，應承擔賠償責任。3.乙方未按照約定向甲方說明手術相關信息，導致甲方在不知情的情況下簽署手術同意書，給甲方造成損害的，乙方應承擔賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）本