房顫治療指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）

房顫五型論初次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性（long-standingpersistent）房顫永久性房顫。永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制方略。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時(shí)代新出現(xiàn)的一種名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為也許，房顫不再是“永久性”，新指南定義長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制方略，即接受導(dǎo)管消融治療。

對(duì)于懷疑房顫或確診房顫的患者，詳細(xì)問(wèn)詢病史尤為重要，包括：癥狀發(fā)作時(shí)患者感知自身心臟節(jié)律與否規(guī)則；房顫發(fā)作與否存在誘發(fā)原因，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或飲酒；癥狀嚴(yán)重程度；發(fā)作與否頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間；與否合并其他疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、腦血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾?。慌c否嗜酒；與否存在房顫家族史。根據(jù)歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）房顫有關(guān)癥狀積分進(jìn)行分級(jí)。EHRAⅠ：無(wú)任何癥狀；EHRAⅡ：癥狀輕微，平常活動(dòng)不受影響；EHRAⅢ：癥狀嚴(yán)重，平常活動(dòng)受到影響；EHRAⅣ：致殘性癥狀，無(wú)法從事平常活動(dòng)。需要注意的是，EHRA積分有關(guān)的癥狀只與房顫有關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，對(duì)應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫有關(guān)癥狀的EHRA分級(jí)是治療方略的選擇重要根據(jù)，推薦用EHRA積分評(píng)價(jià)房顫有關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（Ⅰ，B）。危險(xiǎn)評(píng)分推陳出新既往常用CHADS2積分[心力衰竭（心衰）、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（2分）]對(duì)房顫患者卒中和血栓栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)樸易記，但并不包括所有已知的卒中危險(xiǎn)原因。因此，新指南提出了新的評(píng)分系統(tǒng)——CHA2DS2VASC積分，其在CHADS2積分的基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為2分，同步增長(zhǎng)了血管疾病、年齡65~74歲、性別（女性）等3個(gè)危險(xiǎn)原因，最高積分為9分。一項(xiàng)研究（EruoHeartSurveyforAF）對(duì)真實(shí)世界中1084例房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)新舊評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估后，驗(yàn)證了新評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。字母危險(xiǎn)因素積分C慢性心衰/左室功能障礙1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65~74歲1Sc性別（女性）1合計(jì)最高積分9CHA2DS2VASc評(píng)分的床意義評(píng)分≥2分，推薦口服抗凝藥治療，如華法林；評(píng)分為1分，可以選擇華法林抗凝或阿司匹林抗血小板治療，推薦選用華法林治療；評(píng)分為0分，可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療。新評(píng)分體系的出現(xiàn)意味著對(duì)臨床抗栓治療的規(guī)定愈加嚴(yán)格和細(xì)化。假如選用華法林抗凝，指南強(qiáng)調(diào)一定要到達(dá)有效劑量，即INR2~4，目的值為2.5；若INR值為1.8~2.5，血栓發(fā)生率仍然高達(dá)2倍；INR<1.5，視為無(wú)效抗凝。華法林服用指征有所擴(kuò)大新指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)用“低、中、高危”來(lái)描述房顫的卒中危險(xiǎn)程度，而將危險(xiǎn)原因分為重要危險(xiǎn)原因和臨床有關(guān)的非重要危險(xiǎn)原因，并提議直接根據(jù)危險(xiǎn)原因來(lái)選擇抗栓治療方略：有1個(gè)重要危險(xiǎn)原因或2個(gè)以上臨床有關(guān)的非重要危險(xiǎn)原因（CHA2DS2VASC積分≥2分）者應(yīng)服用口服抗凝藥（OAC）；有1個(gè)臨床有關(guān)的非重要危險(xiǎn)原因（積分為1分）者，服用OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC；無(wú)危險(xiǎn)原因（積分為0分）者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療。有關(guān)選擇口服抗凝藥物的提議：除了低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡＜65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以防止血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ，A）。對(duì)于詳細(xì)患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)獲益（Ⅰ，A）。CHADS2積分簡(jiǎn)樸、易記，推薦用其對(duì)非瓣膜房顫進(jìn)行初始卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Ⅰ，A）。更為細(xì)致全面的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如CHADS2為0~1分），推薦用基于危險(xiǎn)原因的措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，考慮到患者的“重要”和“臨床有關(guān)的非重要卒中危險(xiǎn)原因”（Ⅰ，A）。無(wú)危險(xiǎn)原因的患者（年齡＜65歲的孤立性房顫，無(wú)任何危險(xiǎn)原因），可不進(jìn)行任何抗栓治療，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。對(duì)于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。與指南相比，新指南提出的抗栓方案明顯擴(kuò)大了房顫患者服用華法林的指征，而阿司匹林的地位被深入減弱。值得指出的是，新評(píng)分系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)目前僅有一項(xiàng)研究，故其預(yù)測(cè)效能有待驗(yàn)證。此外，根據(jù)新評(píng)分系統(tǒng)，大量卒中風(fēng)險(xiǎn)較低（積分為1或2分）的患者應(yīng)當(dāng)或推薦使用華法林，但此類患者年卒中風(fēng)險(xiǎn)并不高，故長(zhǎng)期應(yīng)用OAC抗凝的效益/風(fēng)險(xiǎn)比與否合理尚待前瞻性研究加以評(píng)估。OAC治療安全性懸而未決對(duì)于卒中高危的房顫患者（尤其是高齡患者），OAC治療的安全性（嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)）仍是一種臨床難題。新指南提議應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分來(lái)評(píng)價(jià)房顫出血風(fēng)險(xiǎn)，≥3分提醒“高?！?。高危患者應(yīng)謹(jǐn)慎接受華法林或阿司匹林治療。房顫患者開始抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新指南提議初次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分（表2），包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動(dòng)、老年（如年齡＞65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或嗜酒，評(píng)價(jià)房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)，積分≥3分時(shí)提醒“高?！?，出血高?；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查。對(duì)于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)和高INR時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，新指南仍推薦控制INR2~3。字母危險(xiǎn)因素積分H高血壓(SBP>160mmHg)1A肝腎功能異常（肝酶升高3倍、膽紅素升高2倍以上）1腎功能異常（肌酐≥200μmol/L）1S腦卒中史1B出血史(包括既往出血、出血體質(zhì)、貧血等)1LINR不穩(wěn)定(包括過(guò)高、不穩(wěn)定或不達(dá)標(biāo)占60%)1E65歲以上1D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用，非類固醇類抗炎藥）1酗酒1最高積分9HAS-BLED積分的臨床意義≥3分提醒“高?！保呶；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎接受華法林或阿司匹林治療。實(shí)際上，高齡、高血壓、既往卒中等既是卒中的危險(xiǎn)原因，又是出血的危險(xiǎn)原因，故新指南對(duì)高危患者抗栓治療的提議雖愈加全面，可操作性更強(qiáng)，但諸多狀況下抗栓治療的選擇仍較為棘手。華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時(shí)，不一樣患者和同一患者不一樣步間INR波動(dòng)較大。近期刊登的臨床對(duì)照試驗(yàn)中，僅60%~65%的時(shí)間內(nèi)INR控制在2~3，而在真實(shí)世界中，這一數(shù)字也許低于50%，在我國(guó)則更低。若INR到達(dá)治療范圍的時(shí)間低于60%，有也許完全抵消服用華法林的獲益。隊(duì)列研究顯示INR在1.5~2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不提議INR＜2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一原則并不一定完全適合中國(guó)患者。2項(xiàng)研究（ACTIVE-W及ACTIVE-A）表明，華法林抗栓效果優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，而出血風(fēng)險(xiǎn)相似；阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗栓效果優(yōu)于阿司匹林單藥，但大出血發(fā)生率升高。因此新指南指出，對(duì)于不適合服用華法林的患者，雙聯(lián)抗血小板可以作為華法林的臨時(shí)替代治療，但不能作為出血高?；颊叩奶娲委煛Ｐ聠?wèn)世的OAC或能最終處理這一窘境。RE-LY試驗(yàn)成果顯示，小劑量達(dá)比加群（一種口服直接凝血酶克制劑）抗栓效果不劣于華法林但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，大劑量抗栓效果優(yōu)于華法林且出血風(fēng)險(xiǎn)相似。FDA同意該藥用于房顫卒中防止。此外，包括利伐沙班和阿哌沙班等Ⅹa因子克制劑也頗具前景。對(duì)于不能服用或不能耐受華法林的房顫患者，阿哌沙班防止卒中和外周栓塞明顯優(yōu)于阿司匹林。這些新型抗凝藥物無(wú)疑將會(huì)變化房顫抗栓治療的實(shí)踐。房顫的心室率控制既往指南提議嚴(yán)格的心率控制方略，即靜息時(shí)心率控制在60~80次/分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90~115次/分。既往指南提議執(zhí)行嚴(yán)格的心率控制方略，新指南根據(jù)近期公布的RACEⅡ研究成果指出：對(duì)于無(wú)嚴(yán)重迅速心率有關(guān)癥狀者，寬松的心率控制方略（靜息時(shí)心率＜110次/分）是合理的；對(duì)于采用嚴(yán)格室率控制方略的患者，出于安全性考慮，若體力活動(dòng)時(shí)心率過(guò)快，需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和地高辛等；上述藥物無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮控制房顫心率；決奈達(dá)隆能有效減慢靜息或活動(dòng)時(shí)的心率，可用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。盡管新指南對(duì)心室率控制方略的提議反應(yīng)了最新進(jìn)展，但RACEⅡ研究仍存在局限性，如樣本量較小（614例）、隨訪時(shí)間較短（3年）、多數(shù)患者為卒中低危（CHADS2≤1）等，其成果有待被其他隨機(jī)對(duì)照研究深入證明。SHIFT研究提醒應(yīng)用伊伐布雷定減慢竇性心率能明顯減少心衰患者死亡率和住院率，故對(duì)于合并心衰的房顫患者，也許仍有必要進(jìn)行嚴(yán)格的心室率控制。房顫藥物治療的新但愿研究表明，決奈達(dá)隆在控制房顫心室率、維持竇律、防止房顫再發(fā)、減少房顫患者的再入院率和死亡率等方面療效明顯，且其甲狀腺、眼或肺毒性及尖端扭轉(zhuǎn)型室速等不良反應(yīng)相對(duì)罕見。新指南推薦決奈達(dá)隆為房顫節(jié)律控制的ⅠA類用藥，合用于包括合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病和心功能穩(wěn)定的紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)的房顫患者；對(duì)于NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)或不穩(wěn)定的NYHAⅡ級(jí)房顫患者，不適宜服用決奈達(dá)??；對(duì)于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無(wú)服用決奈達(dá)隆的足夠資料。EURIDIS和ADONIS試驗(yàn)中決奈達(dá)隆組房顫復(fù)發(fā)率高達(dá)64%，而有研究匯報(bào)，胺碘酮治療房顫的復(fù)發(fā)率為35%。直接對(duì)比兩者的DIONYSOS研究也提醒，決奈達(dá)隆安全性很好，但房顫復(fù)發(fā)率明顯高于胺碘酮。新指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的房顫，選擇AAD時(shí)應(yīng)首先考慮藥物安全性，只有在其他AAD無(wú)效或合并嚴(yán)重構(gòu)造性心臟病時(shí)才考慮使用胺碘酮。因此，雖然決奈達(dá)隆作為近50年來(lái)首個(gè)新型AAD已經(jīng)登上歷史舞臺(tái)，并將在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但其未能從主線上改善目前房顫AAD治療的窘境。一般采用節(jié)律控制方略重要是為了緩和房顫有關(guān)的癥狀，相反，對(duì)于無(wú)明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無(wú)癥狀的患者），一般不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。

服用AAD維持竇律應(yīng)注意：（1）治療的目的在于減輕房顫有關(guān)癥狀；（2）AAD維持竇律的效果有限；（3）抗心律失常治療有效重要體現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種AAD無(wú)效時(shí)可換用