門診病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)壹、病歷的概念病歷是臨床診斷工作過程的全面記錄.是醫(yī)務(wù)人員對搜集到的病人的資料(包括病史、查體、試驗室檢查、儀器檢查、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護理記錄等）加以歸納、整頓及綜合分析，按規(guī)定的格式和規(guī)定書寫的病人醫(yī)療檔案。二、病歷的作用1.是患者診斷與治療的重要文獻及參照資料;2.對醫(yī)療的作用：（１）是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)；（２）是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的壹種根據(jù)；３.是臨床教學(xué)的最生動的“教材”；４.是臨床科學(xué)研究的重要素材；５.是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律根據(jù)；６.是醫(yī)療保險賠償?shù)闹匾鶕?jù)。三、病歷書寫的基本規(guī)定（壹）內(nèi)容要真實,書寫要及時內(nèi)容的真實來源于:認(rèn)真而仔細(xì)的問診;全面而細(xì)致的體格檢查;客觀而真實的記錄;對的而科學(xué)的判斷分析。病歷書寫時間：要按多種文獻完畢的時間規(guī)定記錄：門診病歷即時完畢；危重患者應(yīng)在急救結(jié)束後6h內(nèi)完畢；住院病歷、入院記錄24h內(nèi)完畢。修改病歷應(yīng)在72ｈ內(nèi)完畢。記錄措施：-10-05，17；20（24h制和國際記錄方式）（二）格式要規(guī)范,項目要完整1.主訴、現(xiàn)病史……初步診斷，書寫格式均有規(guī)定；2.多種表格欄內(nèi)及每張記錄取紙必須按項認(rèn)真填寫;無內(nèi)容者劃“－”。3.壹律采用中華人民共和國法定的計量單位。4.檢查單按曰期分類貼好。（三）描述要精確、精練,用詞要恰當(dāng)1.語言要精練通順，體現(xiàn)精確，層次清晰;2.使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，防止用方言、土語;3.語句精煉、精確、通順。4.患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。即：文筆精煉，術(shù)語精確（四）字跡要工整，簽名要清晰1.字跡整潔清晰，不超格，藍黑墨水或碳素墨水書寫，過敏藥物名稱用紅筆記錄，規(guī)定標(biāo)點對的。2.簡化字——國家規(guī)定外文縮寫——世界通例3.壹位數(shù)字用中文，雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽名。各級醫(yī)師均應(yīng)清晰簽訂全名，以示負(fù)責(zé)。某些醫(yī)療活動中需要的“知情同意書”應(yīng)有病人或法定代理人簽名。5.疾病診斷及操作的名稱書寫及編碼應(yīng)符合《國際疾病分類規(guī)定》。（五）審閱要嚴(yán)格，修改要規(guī)范1.實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)後第壹年住院醫(yī)師（試用期）、進修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在72ｈ內(nèi)完畢。簽名方式:2.錯字處理對的。禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、剪貼重寫：每頁修改3～5處或壹處修改正多時。（六）增強法律意識，尊重患者權(quán)利病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。四、門診（急診）病歷病歷書寫中常見錯誤壹、內(nèi)容不完整二、書寫不規(guī)范三、資料不真實四、記錄不及時五、其他：字跡潦草，錯別字、用詞不達意等五、中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范姓名：性別：年齡：科別：＿年＿月＿曰（壹般信息按門診通用病歷規(guī)定填寫）主訴：病人最痛苦的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的狀況，診治通過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。脈象（兩周歲如下小兒需察食指絡(luò)脈）。試驗室檢查及特殊檢查成果。辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。中醫(yī)治療：1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、使