（責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛）3.本表有些內(nèi)容可能與您的案件無(wú)關(guān)，您認(rèn)為與案件無(wú)關(guān)的項(xiàng)目可以填“無(wú)”或不填；對(duì)于本如，多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況，可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼；需填寫(xiě)文字較多時(shí)，★特別提示★如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法（自然人）性別：男□女□（法人、非法人組織））：類型：有限責(zé)任公司□股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人□事業(yè)單位□社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人□農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人□城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人□基層群眾性自治組織法人□個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□所有制性質(zhì)：國(guó)有□（控股□參股□)民營(yíng)□其他有□代理權(quán)限：一般授權(quán)□特別授權(quán)□無(wú)□（自然人）性別：男□女□（法人、非法人組織））：類型：有限責(zé)任公司□股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人□事業(yè)單位□社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人□農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人□城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人□基層群眾性自治組織法人□個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□所有制性質(zhì)：國(guó)有□（控股□參股□)民營(yíng)□其他（自然人）性別：男□女□（法人、非法人組織））：（法人、非法人組織）類型：有限責(zé)任公司□股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人□事業(yè)單位□社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人□農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人□城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人□基層群眾性自治組織法人□個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□所有制性質(zhì)：國(guó)有□（控股□參股□)民營(yíng)□其他（可完整表述訴訟請(qǐng)求；為方便、準(zhǔn)確梳理要點(diǎn)支付理賠款元（人民幣，下同；如外幣需特別注明）□醫(yī)療費(fèi)元醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)清單、病歷資料：有□無(wú)□□護(hù)理費(fèi)元），住院證明、醫(yī)囑等：有□無(wú)□□營(yíng)養(yǎng)費(fèi)元病歷資料：有□無(wú)□□住院伙食補(bǔ)助費(fèi)元病歷資料：有□無(wú)□□誤工費(fèi)元□交通費(fèi)元交通費(fèi)憑證：有□無(wú)□□傷殘鑒定費(fèi)元□殘疾輔助器具費(fèi)元□其他元是□費(fèi)用明細(xì)：否□是□否□有□合同條款及內(nèi)容：無(wú)□是□保全法院：保全時(shí)間：否□情況（合同名稱、主體、簽訂時(shí)間、地點(diǎn)、事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)標(biāo)的的關(guān)系等）承保險(xiǎn)種：□雇主責(zé)任險(xiǎn)□機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任險(xiǎn)□車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)□物流責(zé)任險(xiǎn)□其他合同中與投保人有重大利害關(guān)系的條款進(jìn)是□否□事實(shí)與理由：4.保險(xiǎn)事故發(fā)生的情經(jīng)過(guò)等；交通事故應(yīng)書(shū)的出具部門(mén)與編號(hào)、對(duì)糾紛解決方式的意愿訟糾紛解決方式，能及時(shí)、高效、低成本、了解□不了解□是否了解先行調(diào)解解1.立案后選擇先行調(diào)解的，可以很快啟動(dòng)調(diào)解程序。如不同意調(diào)解，法院將依程序開(kāi)庭審理案件，但可能需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)一段時(shí)間的排期等待，且審了解□不了解□2.選擇先行調(diào)解，調(diào)解成功且自動(dòng)履行的免交訴訟費(fèi)用，申請(qǐng)司法確認(rèn)的了解□不了解□3.首次調(diào)解不成功，但仍有繼續(xù)調(diào)解意愿的，可以選擇更換調(diào)解組織和調(diào)了解□不了解□4.依照法律