血氣分析判定與處理演示文稿第一頁，共六十四頁。（優(yōu)選）血氣分析判定與處理第二頁，共六十四頁。反映機體酸堿狀態(tài)的主要指標1、酸堿度（pH）2、PaCO23、碳酸氫根（HCO3-）4、剩余堿（BE）5、緩沖堿（BB）第三頁，共六十四頁。反映血氧合狀態(tài)的指標1、PaO22、SaO23、肺泡-動脈血氧分壓差（P(A-a)O2）4、呼吸指數(shù)(RI)5、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):第四頁，共六十四頁。反映機體酸堿狀態(tài)的主要指標酸堿度（pH）：pH<7.35酸中毒pH>7.45堿中毒標準碳酸氫根(HCO3-std，SB)

在37OC，PCO240mmHg，氧飽和度100%測得血漿中的HCO—3。正常值：21-27mmol/L。實際碳酸氫根(HCO3-act，AB)

實際條件下測定的血漿中的HCO3-含量。

AB>SB:CO2潴留。AB<SB:CO2排出過多。第五頁，共六十四頁。反映機體酸堿狀態(tài)的主要指標剩余堿（BE）：±3mmol/L

在37℃，PCO240mmHg，氧飽和度100%用酸或堿將1升血液的pH值調到7.4所需酸或堿的量。

BE>3：代謝性堿中毒

BE<-3：代謝性酸中毒1.BE(B)：全血堿儲備(實際測得)2.BE(ecf)：組織間液堿儲備(標準堿儲)，不是直接測得，是經(jīng)過糾正的。因為組織間液是機體細胞所處的確實的外環(huán)境，故BE(ecf)較BE(B)更為理想。第六頁，共六十四頁。反映機體酸堿狀態(tài)的主要指標二氧化碳分壓（PCO2

）：35-45mmHg

動脈血PCO2

是指溶解于血漿中的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸性因素的指標。

PCO2>45mmHg，呼吸性酸中毒。

PCO2<35mmHg，呼吸性堿中毒。第七頁，共六十四頁。反映血氧合狀態(tài)的指標血氧分壓（PO2）：80-100mmHg

動脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。與年齡有關，年齡↑，PO2

逐漸↓。只表示當時病人血液的氧合情況，并不代表肺的攝氧功能。。第八頁，共六十四頁。反映血氧合狀態(tài)的指標血氧飽和度（SaO2）：93%~99%

動脈血中Hb實際結合的氧量與所能結合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關。第九頁，共六十四頁。第十頁，共六十四頁。反映血氧合狀態(tài)的指標肺泡-動脈氧分壓差（P(A-a)O2

，A-aDo2)

肺泡內O2與動脈內O2氧分壓的梯度。

P(A-a)O2=14.66+0.14×年齡產(chǎn)生原因：⑴解剖分流⑵通氣/血流（V/Q）分布不均⑶隨年齡增大而增大⑷彌散功能障礙第十一頁，共六十四頁。P(A-a)O2對低氧血癥原因的鑒別通氣功能不良所致低氧血癥，P(A-a)O2多在正常范圍。彌散功能障礙使P(A-a)O2↑，提高吸氧濃度可使其恢復正常或下降。V/Q分布不均使P(A-a)O2↑，吸純氧后可恢復正常范圍。吸純氧后P(A-a)O2無改善代表解剖分流↑。第十二頁，共六十四頁。P(A-a)O2對低氧血癥原因的鑒別不吸氧低氧血癥患者(PCO2<70mmHg）⑴成年人：PCO2+PaO2>110mmHg，提示通氣功能障礙。

PCO2+PaO2<110mmHg,則P(A-a)O2可能>30mmHg，提示換氣功能障礙。⑵青年人：PCO2+PaO2>120mmHg，提示通氣功能障礙。

PCO2+PaO2<120mmHg,則P(A-a)O2可能>20mmHg，提示換氣功能障礙。第十三頁，共六十四頁。反映血氧合狀態(tài)的指標呼吸指數(shù)(RI):<0.37

RI=pO2(a/A)/pO2RI>0.37提示換氣功能障礙。吸空氣較為可靠，若吸氧時其濃度必須精確。RI吸氧后改善：換氣障礙為V/Q失調或彌散功能不良。

RI吸氧后改善：肺內分流為解剖分流所致。

第十四頁，共六十四頁。反映血氧合狀態(tài)的指標氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):正常值430-560PaO2/FiO2<300，急性肺損傷PaO2/FiO2<200，ARDS第十五頁，共六十四頁。血清主要電解質和陰離子間隙Na+:135-145mmol/LK+mmol/LCl-:95-106mmol/L第十六頁，共六十四頁。陰離子間隙(AG)指血清中未測定的陰離子（UA)總數(shù)與未測定陽離子(UC)之差。

UA：Pr-、HPO42-、SO42-、有機酸。

UC：Ca2+、Mg2+。

∵Na++UC=Cl-+HCO-3+UAAG=UA-UC∴AG=Na+-(Cl-+HCO-3)正常值：8-16mEq/L。

第十七頁，共六十四頁。Na+HCO-3Cl-未測定陽離子未測定陰離子AG陰離子間隙示意圖第十八頁，共六十四頁。陰離子間隙(AG)的臨床意義決定是否有代謝性酸中毒。無論PH是否正常，AG>16mEq/L可診斷為代酸。分為：高AG代謝性酸中毒

AG正常代謝性酸中毒第十九頁，共六十四頁。高AG代謝性酸中毒常見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸中毒等。注意：應用大量鈉鹽或含鈉的抗生素；脫水；低Mg2+血癥引起低Ca2+、低K+

，繼發(fā)引起Cl-相應減低，導致AG增高。第二十頁，共六十四頁。AG正常代謝性酸中毒因腹瀉、腸瘺等，有大量的NaHCO-3丟失應用含有Cl-的藥物，如CaCl2、NH4CL、鹽酸精氨酸等。第二十一頁，共六十四頁。高氯性代酸陰陽離子平衡示意圖Na+140Cl-103HCO-325AG12Na+Cl-HCO-3AG正常高氯性代酸第二十二頁，共六十四頁。AG降低原因除Na+

以外非測定的陽離子增加（Ca2+、

Mg2+、帶正電荷的多粘菌素B等）。除Cl-、HCO-3

以外的陰離子減少，如低蛋白血癥。水潴留第二十三頁，共六十四頁。第二十四頁，共六十四頁。第二十五頁，共六十四頁。酸堿失衡的類型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿第二十六頁，共六十四頁。單純性酸堿紊亂血氣分析診斷步驟首先由PH值決定是酸中毒、還是堿中毒。確定HCO-3和PaCO2哪個不正常。若HCO-3和PaCO2均不正常，決定原發(fā)、繼發(fā)。第二十七頁，共六十四頁。單純性酸堿紊亂pHPCO2HCO3呼酸未代償

代償N

呼堿未代償

代償N

代酸未代償

N

代償N

代堿未代償

N

代償N

第二十八頁，共六十四頁。常用酸堿失衡預計代償公式

臨床代償指標極限代酸PCO2=1.5×HCO-3+8±21.33Kpa代堿PCO2=40+0.9×△HCO-3±57.33Kpa急呼酸HCO-3=24+0.07×△PCO2±1.530mmol/L慢呼酸HCO-3=24+0.35×△PCO2±5.5842mmol/L急呼堿HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.518mmol/L慢呼堿HCO-3=24+0.5×△PCO2±2.512-15mmol/L第二十九頁，共六十四頁。例1慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO2：58mmHg，HCO3-

：32mmol/L.第三十頁，共六十四頁。例1分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，pH：7.32,PCO2：58mmHg，屬呼酸。代償預期值計算HCO-3=24+0.35×（58-40）±5.58mmol/LHCO3-:32mmol/L，代償范圍內。pH：7.32，失代償。失代償性呼酸。

第三十一頁，共六十四頁。第三十二頁，共六十四頁。第三十三頁，共六十四頁。例2慢性腹瀉患者，pH：7.49,PCO2：47mmHg，HCO3-

：37mmol/L。第三十四頁，共六十四頁。例2分析原發(fā)慢性腹瀉，pH：7.49,HCO3-

：37mmol/L，屬代堿。代償預期值計算

PCO2=40+0.9×（37-24）±5

PCO2

：47mmHg，代償范圍內。pH：7.49，失代償。失代償性代堿。

第三十五頁，共六十四頁。二重酸堿失衡類型pHPCO2HCO3呼酸+代堿

N

呼酸+代酸

呼堿+代堿

呼堿+代酸

N

第三十六頁，共六十四頁。AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：高AG代酸高Cl-代酸代酸合并代堿：高AG代酸+代堿正常AG代酸+代堿

第三十七頁，共六十四頁。AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：

高AG代酸：△

HCO3-↓=△AG↑

高Cl-代酸：△Cl-

↑=△

HCO3-↓

如一旦出現(xiàn)AG有所增高，△

HCO3-↓>△Cl-

↑，應考慮混合性代酸。第三十八頁，共六十四頁。AG在二重酸堿失衡中的作用代酸合并代堿：

高AG代酸+代堿：AG增高的代酸以1:1的比例使HCO3-

減少，反映未測定的陰離子（如乳酸、硫酸等）代替了HCO3-，如此種關系被破壞，提示合并代堿。正常AG代酸+代堿：此型判斷較困難，需結合病史、血氣和電解質等進行綜合分析。第三十九頁，共六十四頁。第四十頁，共六十四頁。例3某患者pH：7.4,PCO2：40mmHg，HCO3-

：24mmol/L，Na+:140mmol/L、

K+:3.8mmol/L、Cl-:90mmol/L

。第四十一頁，共六十四頁。例3分析血氣正常，

AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-90-24=26

△AG=26-16=10mmol/L.

∵△

HCO3-↓=△AG↑∴HCO3-=24-10=14mmol/L

HCO3-實測值24mmol/L>14mmol/L

結論：高AG代酸合并代堿。第四十二頁，共六十四頁。例4慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO2：67mmHg，HCO3-

：42mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：90mmol/L。第四十三頁，共六十四頁。例4分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：67mmHg，屬呼酸。代償預期值計算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/LHCO3-:42mmol/L>39.03mmol/L。呼酸合并代堿。測AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（42+90）=8mmol/L，在正常范圍內。結論：呼酸合并代堿。第四十四頁，共六十四頁。例5哮喘急性發(fā)作，喘8小時，神志恍惚。pH：7.30，PaO2：55mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-

：16mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：106mmol/L。第四十五頁，共六十四頁。例5分析哮喘急性發(fā)作，PCO2：28mmHg，屬呼堿。代償預期值計算HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2×（40-28）±2.5HCO3-:16mmol/L<19.1mmol/L。呼堿合并代酸。AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=18mmol/L>16mmol/L，存在高AG代酸。結論：呼堿合并高AG代酸。第四十六頁，共六十四頁。三重酸堿失衡（TABD)隨著AG和潛在HCO3-的概念在酸堿平衡中的應用，在代酸合并代堿的基礎上，加上呼吸性酸堿失衡稱為三重酸堿失衡。同步測血氣、電解質，并計算出AG。潛在HCO3-：排除并存的高AG代酸時對HCO3-的掩蓋作用以后的HCO3-。潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG呼酸型：呼酸+代酸+代堿呼堿性：呼堿+代酸+代堿第四十七頁，共六十四頁。三重酸堿失衡（TABD)TABD代酸可為高AG代酸和高Cl-性代酸.高AG代酸與呼酸、呼堿并存時，其增高的AG值不變。高Cl-性代酸與其他單純性酸堿平衡并存時，其Cl-值可變。AG與HCO3-呈等量單向變化，而Cl-與HCO3-呈等量多向變化關系。第四十八頁，共六十四頁。呼酸+代酸+代堿診斷條件PCO2>40mmHgAG>16mmol/L實測HCO3-+△AG>正常HCO3-+0.35×△PCO2±5.58mmol/L特點：PCO2、AG、HCO3-均增高，但HCO3-的變化與AG的增高不成對等比例，且HCO3-的增加超過了呼酸的最大代償范圍。第四十九頁，共六十四頁。呼堿+代酸+代堿診斷條件PCO2<40mmHgAG>16mmol/L實測HCO3-+△AG>正常HCO3-+0.49×△PCO2±1.72mmol/L特點：PCO2和HCO3-均降低，而AG增高明顯，但HCO3-的下降與PCO2下降不成對等比例，既HCO3-下降的程度達不到PCO2下降的最大代償范圍。第五十頁，共六十四頁。三重酸堿失衡常見原因多種因素作用、多臟器損害的危重病人。呼酸型TABD多見于Ⅱ型呼衰、COPD合并肺心病時使用利尿劑治療等情況。呼堿型TABD多見于糖尿病酮癥酸中毒伴嚴重嘔吐或HCO3-使用過多，伴發(fā)熱；肝?。恢卸拘孕菘?；嚴重創(chuàng)傷合并ARDS患者。第五十一頁，共六十四頁。例5COPD患者，pH：7.54，PCO2：65mmHg，HCO3-

：36mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：84mmol/L。第五十二頁，共六十四頁。例5分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：65mmHg，屬呼酸。代償預期值計算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/LHCO3-:36mmol/L在預計范圍內。測AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（36+84）=20mmol/L>16mmol/L，高AG代酸。潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=36+(20-16)=40>38.33

提示代堿。結論：呼酸+高AG代酸+代堿。第五十三頁，共六十四頁?；旌闲运釅A失衡的診斷步驟測pH、PCO2、

PaO2和HCO3-個基本參數(shù)，測K+、Na+、Cl-，結合臨床確定原發(fā)失衡。根據(jù)原發(fā)失衡選用合適的預計公式。計算代償值在公式允許范圍內，判定為單純酸堿失衡，否則為混合酸堿失衡。當考慮有無TABD存在時，尚應使用公式測定AG的增高，并排除假性AG的升高?？紤]TABD代堿存在與否，應計算潛在HCO3-

，若潛在HCO3->實測HCO3-

，判定代堿存在。第五十四頁，共六十四頁。第五十五頁，共六十四頁。酸堿平衡紊亂常見原因呼酸(一)通氣動力不足

1.代謝性堿中毒2.呼吸抑制劑3.腦疾患4.神經(jīng)肌肉疾患5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大

1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變2.阻塞性眠呼吸暫停綜合征(三)其它

1.呼吸機通氣不足2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征第五十六頁，共六十四頁。酸堿平衡紊亂常見原因呼堿(一)非呼吸中樞病變

1.代謝性酸中毒2.發(fā)熱3.肺疾患4.低氧血癥

5.肝昏迷6.急性哮喘(二)呼吸中樞受刺激

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患2.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽

3.癔病(三)其它機械通氣過度第五十七頁，共六十四頁。酸堿平衡紊亂常見原因代酸

1.攝入酸過多：NH4Cl、水楊酸鹽