醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)傳染病學(xué)總論communicablediseases第三節(jié)

傳染病的流行過(guò)程及影響因素傳染病的流行過(guò)程就是傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。流行過(guò)程的發(fā)生需要三個(gè)基本條件，包括傳染源、傳播途徑和人群易感性。這三個(gè)環(huán)節(jié)必須同時(shí)存在，若切斷任何一個(gè)環(huán)節(jié)，流行即告終止。流行過(guò)程本身又受自然因素、社會(huì)因素和個(gè)人行為因素的影響概述一、流行過(guò)程的基本條件（一）傳染源傳染源（sourceofinfection）是指體內(nèi)有病原體生存、繁殖并能將病原體排出體外的人和動(dòng)物，主要包括以下四個(gè)方面：患者重要性：大多數(shù)傳染病的重要傳染源。傳染強(qiáng)度：不同病期傳染性存在差異，通常發(fā)病早期傳染性最大。特殊情況：慢性感染患者可長(zhǎng)期排出病原體，成為長(zhǎng)期傳染源。隱性感染者在部分傳染?。ㄈ缌餍行阅X脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎等）中，隱性感染者在病原體被清除前具有傳染性，是重要傳染源。病原攜帶者特征：慢性病原攜帶者無(wú)明顯臨床癥狀，但可長(zhǎng)期排出病原體。流行病學(xué)意義：在傷寒、細(xì)菌性痢疾等傳染病的傳播中具有重要意義。（一）傳染源受感染的動(dòng)物常見(jiàn)類型：嚙齒動(dòng)物最為常見(jiàn)，其次是家畜、家禽。動(dòng)物源性傳染病：以動(dòng)物為傳染源傳播的疾病。動(dòng)物發(fā)病型：如鼠疫、狂犬病、布魯菌病等。病原攜帶型：如地方性斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、流行性乙型腦炎等。自然疫源性傳染病：以野生動(dòng)物為傳染源傳播的疾病，如鼠疫、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、森林腦炎等。傳播特點(diǎn)：受地理、氣候等自然因素影響大，常局限于特定地區(qū)，且具有嚴(yán)格季節(jié)性。（二）傳播途徑病原體從傳染源到達(dá)易感者的途徑被稱為傳播途徑（routeoftransmission），同一種傳染病可能存在多種傳播方式，具體如下：呼吸道傳播傳播機(jī)制：病原體存在于空氣中的飛沫或氣溶膠中，易感者吸入后感染。常見(jiàn)疾病：麻疹、白喉、結(jié)核病、禽流感、嚴(yán)重急性呼吸綜合征等。消化道傳播傳播機(jī)制：病原體污染食物、水源或食具，易感者進(jìn)食時(shí)感染。常見(jiàn)疾病：傷寒、細(xì)菌性痢疾、霍亂等。（二）傳播途徑3.接觸傳播直接接觸傳播：易感者與被病原體污染的水或土壤接觸感染，如鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)?。粋诒晃廴究筛腥酒苽L(fēng)。間接接觸傳播：日常生活密切接觸感染，如麻疹、白喉、流行性感冒等。性接觸傳播：可傳播人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒螺旋體、淋病奈瑟菌等（二）傳播途徑4.蟲(chóng)媒傳播傳播機(jī)制：被病原體感染的吸血節(jié)肢動(dòng)物（如按蚊、人虱、鼠蚤、白蛉、硬蜱、恙螨等）叮咬易感者時(shí)傳播病原體。常見(jiàn)疾?。函懠?、流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、黑熱病、萊姆病、恙蟲(chóng)病等。傳播特點(diǎn)：具有嚴(yán)格季節(jié)性，部分病例與感染者職業(yè)、地區(qū)相關(guān)。（二）傳播途徑5.血液、體液傳播傳播機(jī)制：病原體存在于攜帶者或患者的血液或體液中，通過(guò)應(yīng)用血制品、分娩或性交等途徑傳播。常見(jiàn)疾?。函懠病⒁倚透窝?、丙型肝炎、艾滋病等。（二）傳播途徑6.醫(yī)源性感染器械及人員接觸傳播：易感者在接受治療、預(yù)防、檢驗(yàn)時(shí)，因所用器械被醫(yī)護(hù)人員或其他工作人員的手污染而感染，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。藥品或生物制品污染傳播：因輸注受污染的藥品或生物制品而感染，如輸注因子Ⅷ引起的艾滋病。上述傳播途徑統(tǒng)稱為水平傳播；母嬰傳播屬于垂直傳播，嬰兒在出生前從父母處獲得的感染稱為先天性感染，如梅毒、弓形蟲(chóng)病。（二）傳播途徑（三）人群易感性?易感者（susceptibleperson）：指對(duì)某種傳染病缺乏特異性免疫功能的人。?人群易感性（susceptibilityofthepopulation）：由易感者在特定人群中的比例所決定。?與傳染病流行的關(guān)聯(lián)?：當(dāng)人群中易感者比例達(dá)到一定水平，且同時(shí)存在傳染源和合適的傳播途徑時(shí)，極易引發(fā)該傳染病流行。?傳染病流行的周期性（periodicity）?：對(duì)于病后免疫功能鞏固的傳染?。ㄈ缏檎睢⑺?、乙型腦炎），一次流行后，需間隔數(shù)年，待易感者比例再次升至一定水平，才會(huì)發(fā)生下一次流行，這種現(xiàn)象稱為周期性。?人工主動(dòng)免疫的作用?：普遍推行人工主動(dòng)免疫可長(zhǎng)期將特定傳染病的易感者比例控制在極低水平，從而阻斷其流行周期性的出現(xiàn)。二、影響流行過(guò)程的因素（一）自然因素自然環(huán)境中的地理、氣象和生態(tài)等要素，對(duì)傳染病流行過(guò)程的起始與發(fā)展影響重大。尤其是寄生蟲(chóng)病以及蟲(chóng)媒傳播的傳染病，對(duì)自然條件依賴程度極高。與地區(qū)性、季節(jié)性的關(guān)聯(lián)：傳染病在地區(qū)分布和發(fā)病時(shí)間上呈現(xiàn)出的特點(diǎn)，與自然因素緊密相連。我國(guó)北方存在黑熱病地方性流行區(qū)，南方則有血吸蟲(chóng)病地方性流行區(qū)。像瘧疾、乙型腦炎等疾病，在夏秋季發(fā)病率較高，這都和自然因素密切相關(guān)。對(duì)病原體生存的影響：自然因素能夠直接左右病原體在外界環(huán)境中的存活能力。例如鉤蟲(chóng)病在干旱地區(qū)較為少見(jiàn)，就是因?yàn)楦珊淡h(huán)境不利于鉤蟲(chóng)病原體的生存與傳播。對(duì)機(jī)體免疫功能的影響：自然因素還可通過(guò)削弱機(jī)體的非特異性免疫功能，推動(dòng)傳染病流行進(jìn)程。寒冷天氣會(huì)降低呼吸道的免疫功能，使人更易患上呼吸道傳染病；炎熱天氣則會(huì)減少胃酸分泌，影響消化系統(tǒng)對(duì)病原體的抵御能力，增加腸道傳染病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。自然疫源性傳染?。禾囟ǖ淖匀簧鷳B(tài)環(huán)境為傳染病在野生動(dòng)物間傳播創(chuàng)造了適宜條件，像鼠疫、恙蟲(chóng)病和鉤端螺旋體病等。當(dāng)人類進(jìn)入這些區(qū)域時(shí)，也可能受到感染，這類疾病被稱為自然疫源性傳染病或人獸共患病。01020304（二）社會(huì)因素社會(huì)因素包含社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)狀況、生活條件以及文化水平等多個(gè)方面，對(duì)傳染病流行過(guò)程起著至關(guān)重要的作用。積極影響：新中國(guó)成立后，社會(huì)制度的優(yōu)越性促使人民生活和文化水平不斷提升，計(jì)劃免疫工作的推行，使得眾多傳染病的發(fā)病率顯著下降，部分傳染病甚至接近被消滅，有力地遏制了傳染病的大規(guī)模流行。潛在挑戰(zhàn)：改革開(kāi)放以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)政策實(shí)施后，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的同時(shí)，也出現(xiàn)了一些新情況。人口流動(dòng)愈發(fā)頻繁，改變了病原體的傳播路徑和范圍；生活方式與飲食習(xí)慣的變化，可能讓人們接觸到更多傳染病風(fēng)險(xiǎn)；環(huán)境污染加劇，影響生態(tài)平衡，為病原體滋生創(chuàng)造條件。這些因素綜合作用，導(dǎo)致結(jié)核病、艾滋病等傳染病的發(fā)病率有升高趨勢(shì)，需要引起高度重視。（三）個(gè)人行為因素核心影響：人類不文明、不科學(xué)的行為和生活習(xí)慣，可能成為傳染病發(fā)生與傳播的誘因。常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景：旅游過(guò)程中缺乏防病準(zhǔn)備；公共場(chǎng)合忽視衛(wèi)生防范；居家衛(wèi)生措施不到位；飼養(yǎng)寵物時(shí)的不當(dāng)行為等。防控要點(diǎn)：個(gè)人旅游需做好針對(duì)性防病準(zhǔn)備；公共場(chǎng)合應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生防護(hù)；注重居家衛(wèi)生管理；提升自身健康素養(yǎng)和防疫意識(shí)，以減少傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn)。第四節(jié)

傳染病的特征一、基本特征（一）病原體核心特點(diǎn)：每種傳染病均由特異性病原體（pathogen）引起。病原體類型：微生物或寄生蟲(chóng)；某些節(jié)肢動(dòng)物（如螨蟲(chóng)）；朊粒（一種缺乏核酸結(jié)構(gòu)的感染性變異蛋白質(zhì)），可導(dǎo)致人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。ㄈ缈?雅病、庫(kù)魯病、新變異型克-雅病等）。認(rèn)識(shí)過(guò)程：歷史上多數(shù)傳染病先被認(rèn)識(shí)臨床及流行病學(xué)特征，后明確病原體；隨著研究深入，對(duì)病原體的認(rèn)知不斷深化。意義：特定病原體的檢出對(duì)傳染病的診斷和流行防控具有重要意義；新技術(shù)應(yīng)用可能助力發(fā)現(xiàn)新的傳染病病原體。核心區(qū)別：傳染性（infectivity）是傳染病與其他感染性疾病的主要差異（例如：耳源性腦膜炎無(wú)傳染性，無(wú)需隔離；流行性腦脊髓膜炎有傳染性，必須隔離）。本質(zhì)：意味著病原體可通過(guò)某種途徑感染他人。傳染期：定義：傳染病患者具有傳染性的時(shí)期。意義：每種傳染病的傳染期相對(duì)固定，可作為隔離患者的依據(jù)之一。（二）傳染性（三）流行病學(xué)特征傳染病的流行過(guò)程在自然和社會(huì)因素影響下，表現(xiàn)出以下流行病學(xué)特征（epidemiologicfeature）：流行性季節(jié)性地方性外來(lái)性（三）流行病學(xué)特征1.流行性：根據(jù)發(fā)病范圍和強(qiáng)度，可分為四種類型：散發(fā)（sporadicoccurrence）：某傳染病在某地的常年發(fā)病率處于一般水平?？赡芤蛉巳好庖咚礁摺㈦[性感染率高或疾病不易傳播等原因?qū)е?。暴發(fā)（outbreak）：局部地區(qū)或集體單位中，短期內(nèi)突然出現(xiàn)大量同一疾病患者，多源于同一傳染源或傳播途徑（如食物中毒、流行性感冒）。流行（epidemic）：某病發(fā)病率顯著超過(guò)常年水平，或?yàn)樯l(fā)發(fā)病率的數(shù)倍。大流行（pandemic）：某病在一定時(shí)間內(nèi)迅速傳播，波及全國(guó)甚至超出國(guó)界、洲境（如2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征、2019年新型冠狀病毒感染的大流行）。（三）流行病學(xué)特征2.季節(jié)性特點(diǎn)：不少傳染病的發(fā)病率每年呈現(xiàn)季節(jié)性升高。主要原因：氣溫高低和昆蟲(chóng)媒介的活動(dòng)規(guī)律。例如，呼吸道傳染病多發(fā)于寒冷冬春季，腸道傳染病及蟲(chóng)媒傳染病好發(fā)于炎熱夏秋季。（三）流行病學(xué)特征3.地方性特點(diǎn)：部分傳染病或寄生蟲(chóng)病因中間宿主存在、地理/氣溫條件限制、人群生活習(xí)慣等，常局限于特定地理范圍發(fā)生（如恙蟲(chóng)病、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、黑熱?。?。特殊類型：以野生動(dòng)物為傳染源的自然疫源性傳染病也屬于地方性傳染病。（三）流行病學(xué)特征4.外來(lái)性：國(guó)內(nèi)或地區(qū)內(nèi)原本不存在，通過(guò)外來(lái)人口或物品從國(guó)外/外地傳入的傳染?。ㄈ缁魜y）。（四）感染后免疫定義：免疫功能正常的機(jī)體經(jīng)顯性或隱性感染某種病原體后，產(chǎn)生的針對(duì)該病原體及其產(chǎn)物（如毒素）的特異性免疫。免疫類型屬性屬于主動(dòng)免疫（與疫苗接種機(jī)制相同）。區(qū)別于被動(dòng)免疫（如通過(guò)注射抗體或從母體獲得抗體的免疫功能）。免疫持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（甚至終生）：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等。持續(xù)時(shí)間短：如流行性感冒、細(xì)菌性痢疾、阿米巴病等。免疫持續(xù)時(shí)間較短時(shí)的臨床現(xiàn)象再感染：同一傳染病痊愈后，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)短不等的間隙再度感染（如感冒、細(xì)菌性痢疾）。重復(fù)感染：疾病尚在進(jìn)行過(guò)程中，同一種病原體再度侵襲而感染，多見(jiàn)于蠕蟲(chóng)病（如血吸蟲(chóng)病、并殖吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)?。羌膊“l(fā)展為重癥的主要原因（因這類感染通常不產(chǎn)生保護(hù)性免疫）。二、臨床特點(diǎn)（一）病程發(fā)展的階段性01020304潛伏期（incubationperiod）癥狀明顯期（periodofapparentmanifestation）前驅(qū)期（prodromalperiod）恢復(fù)期（convalescentperiod）1.潛伏期概念：從病原體侵入機(jī)體起，至開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時(shí)期。特點(diǎn)：每種傳染病的潛伏期有固定范圍（最短、最長(zhǎng)），呈常態(tài)分布。本質(zhì)是病原體在體內(nèi)完成定位、繁殖、轉(zhuǎn)移，引發(fā)組織損傷和功能改變，直至臨床癥狀出現(xiàn)的過(guò)程。持續(xù)時(shí)間差異：短至數(shù)小時(shí)（如細(xì)菌性食物中毒，因毒素預(yù)先存在于食物中）。多數(shù)為數(shù)天（如白喉、猩紅熱、細(xì)菌性痢疾等）?？裳又翑?shù)月（如狂犬病，潛伏期與病毒侵入部位距中樞神經(jīng)系統(tǒng)的距離相關(guān)，越近則潛伏期越短）。甚至數(shù)年以上（如麻風(fēng)、艾滋?。?。蠕蟲(chóng)病（如血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病等）因幼蟲(chóng)移行，潛伏期通常較長(zhǎng)（多在數(shù)月以上），計(jì)算需從病原體入侵至蟲(chóng)卵/幼蟲(chóng)出現(xiàn)為止。影響因素：與病原體的種類、數(shù)量、毒力及機(jī)體免疫功能強(qiáng)弱相關(guān)，通常與感染量成反比。若疾病由毒素引發(fā)病理改變，潛伏期與毒素產(chǎn)生和播散時(shí)間相關(guān)。流行病學(xué)意義：是檢疫工作中觀察、留驗(yàn)接觸者的重要依據(jù)。潛伏期短的傳染病流行時(shí)易呈暴發(fā)趨勢(shì)。部分傳染病在潛伏期末已具備傳染性。2.前驅(qū)期概念：從起病至癥狀明顯開(kāi)始為止的時(shí)期。臨床表現(xiàn)：多為非特異性癥狀，如頭痛、發(fā)熱、疲乏、食欲缺乏、肌肉酸痛等。與病原體繁殖產(chǎn)生的毒性物質(zhì)相關(guān)，為多種傳染病共有。持續(xù)時(shí)間：一般為1～3天。特點(diǎn)：此階段已具有傳染性。起病急驟的傳染病可無(wú)前驅(qū)期。3.癥狀明顯期定義：急性傳染病患者度過(guò)前驅(qū)期后，疾病特征性癥狀和體征充分顯現(xiàn)的時(shí)期。核心表現(xiàn)：出現(xiàn)該傳染病特有的癥狀和體征，如麻疹、水痘的特征性皮疹，黃疸（如病毒性肝炎）、肝脾大（如傷寒）、腦膜刺激征（如流行性腦脊髓膜炎）等。特殊情況：部分傳染?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎、乙型腦炎）中，多數(shù)患者可直接進(jìn)入恢復(fù)期，僅少數(shù)患者進(jìn)入此期，此類輕癥稱為“頓挫型（abortivetype）”。4.恢復(fù)期（convalescentperiod）定義：機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，體內(nèi)病理生理過(guò)程終止，癥狀及體征基本消失的時(shí)期?；颊呤秤腕w力逐漸恢復(fù)。體內(nèi)可能殘留少量病理改變（如傷寒）或生化異常（如病毒性肝炎），病原體可能未完全清除（如霍亂、痢疾）。血清中特異性抗體效價(jià)逐漸升至最高水平。主要特點(diǎn)：病程中的特殊現(xiàn)象定義：傳染病患者在臨床癥狀、體征逐漸減輕（體溫未完全正常的緩解階段），因血液或組織中潛伏的病原體再度繁殖，導(dǎo)致體溫復(fù)升、初發(fā)癥狀體征重現(xiàn)的現(xiàn)象。常見(jiàn)疾?。簜?、瘧疾、細(xì)菌性痢疾等。再燃（recrudescence）定義：患者進(jìn)入恢復(fù)期、熱退一段時(shí)間后，因體內(nèi)殘余病原體再度繁殖，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的現(xiàn)象。常見(jiàn)疾病：傷寒、瘧疾、細(xì)菌性痢疾等。復(fù)發(fā)（relapse）定義：恢復(fù)期結(jié)束后，某些器官功能長(zhǎng)期未能恢復(fù)正常的狀態(tài)。常見(jiàn)類型：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯膫魅静。缂顾杌屹|(zhì)炎（肢體癱瘓）、乙型腦炎（智力障礙）、流行性腦脊髓膜炎（聽(tīng)力損傷）等。因變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的免疫性疾病，如猩紅熱后并發(fā)的急性腎小球腎炎。后遺癥（sequela）（二）

常見(jiàn)的癥狀與體征發(fā)熱發(fā)疹毒血癥狀單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)1.發(fā)熱（pyrexia，fever）?普遍性：大多數(shù)傳染病均會(huì)引起發(fā)熱，如流行性感冒、恙蟲(chóng)病、結(jié)核病、瘧疾等。?發(fā)熱程度?測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：以口腔舌下溫度為基準(zhǔn)（口腔、直腸探測(cè)需3分鐘，腋下需10分鐘）。?分級(jí)：?低熱：體溫37.3～38℃；?中度發(fā)熱：體溫38.1～39℃；?高熱：體溫39.1～41℃；?超高熱：體溫41℃以上。體溫上升期（effervescence）?定義：病程中體溫逐漸或急劇上升的時(shí)期。?表現(xiàn)：?體溫逐漸升高時(shí)，患者可出現(xiàn)畏寒（如傷寒、細(xì)菌性痢疾）；?體溫急劇上升至39℃以上時(shí)，常伴寒戰(zhàn)（如瘧疾、登革熱）。?極期（fastigium）?：體溫上升至一定高度后，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的時(shí)期。?體溫下降期（defervescence）?定義：升高的體溫緩慢或快速下降的時(shí)期。?表現(xiàn)：?緩慢下降：如傷寒、結(jié)核病等，需數(shù)天降至正常；?快速下降：如瘧疾、敗血癥等，數(shù)十分鐘內(nèi)降至正常，常伴大量出汗。1.發(fā)熱?傳染病的發(fā)熱過(guò)程?分三個(gè)階段：?1.發(fā)熱熱型及其意義?熱型是傳染病的重要特征，具有鑒別診斷價(jià)值，常見(jiàn)類型如下：?稽留熱（continuedfever）?：體溫超過(guò)39℃，24小時(shí)內(nèi)溫差不超過(guò)1℃。?常見(jiàn)疾?。簜?、斑疹傷寒等的極期。?弛張熱（remittentfever）?：24小時(shí)內(nèi)體溫相差超過(guò)1℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常水平。?常見(jiàn)疾病：敗血癥、傷寒（緩解期）、腎綜合征出血熱等。?間歇熱（intermittentfever）?：24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱期與無(wú)熱期規(guī)律交替，體溫下限可達(dá)到或低于正常。?常見(jiàn)疾?。函懠病⊙Y等。?回歸熱（relapsingfever）?：高熱持續(xù)數(shù)天后自行消退，數(shù)天后再次出現(xiàn)高熱。?常見(jiàn)疾?。夯貧w熱、布魯菌病等。特殊類型：波狀熱（undulantfever），指發(fā)熱在病程中多次重復(fù)出現(xiàn)并持續(xù)數(shù)月。?不規(guī)則熱（irregularfever）?：體溫曲線無(wú)固定規(guī)律。?常見(jiàn)疾?。毫餍行愿忻?、敗血癥等。2.發(fā)疹（eruption）?定義：許多傳染病在發(fā)熱的同時(shí)伴有發(fā)疹，這類疾病被稱為發(fā)疹性傳染病（eruptivecommunicablediseases）。?皮疹分類：發(fā)疹時(shí)出現(xiàn)的皮疹（rash）分為兩大類：?外疹（exanthema）?內(nèi)疹（enanthema，又稱黏膜疹）2.發(fā)疹（eruption）?出疹的診斷價(jià)值：出疹時(shí)間、部位和先后次序是重要參考依據(jù)，具體表現(xiàn)如下：?出疹時(shí)間：?第1天：水痘、風(fēng)疹；?第2天：猩紅熱；?第3天：麻疹；?第5天：斑疹傷寒；?第6天：傷寒。?出疹部位及次序：?水痘：皮疹主要分布于軀干；?麻疹：皮疹先出現(xiàn)于耳后、面部，再向軀干、四肢蔓延，同時(shí)伴有黏膜疹（科氏斑，Koplikspot）2.發(fā)疹（eruption）（1）斑丘疹：斑疹：紅色，不凸出皮膚，可見(jiàn)于斑疹傷寒、猩紅熱等。丘疹:呈紅色，凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病和傳染性單核細(xì)胞增多癥等。玫瑰疹:屬于丘疹，呈粉紅色，可見(jiàn)于傷寒、