尼曼-匹克病診療規(guī)范

1、ICD-10編碼：E75.201

2、定義：尼曼-匹克?。∟iemann-Pickdisease,NPD）又稱為神經(jīng)鞘磷脂沉積

病（SphingomyelinLipidosis）,是一類先天性脂代謝異常綜合癥，以全

身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)溶酶體中神經(jīng)鞘磷脂和膽固醇聚集為特征，共分四型,

皆為常染色體隱性遺傳。該病可累及全身各系統(tǒng)，以肝脾腫大及中樞神經(jīng)

系統(tǒng)退行性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。

3、病因：

A型和B型尼曼-匹克病由于細(xì)胞內(nèi)酸性神經(jīng)鞘磷脂酶（ASM）的缺乏，使神

經(jīng)鞘磷脂代謝障礙，后者在單核一巨噬細(xì)胞和神經(jīng)組織細(xì)胞中貯積，促使細(xì)胞

死亡。無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的B型為該酶部分的缺陷。該兩型的分子基礎(chǔ)是11號染

色體上神經(jīng)鞘磷脂二酯前一1基因（SMPD1）發(fā)生了突變。SMPD1基因位于染色體

llpl5.1-1lpl5.4O

C型和D型的遺傳缺陷是膽固醇由溶酶體向胞液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。NPC基因至少

有2個互補(bǔ)型基因：NPC1和NPC2oNPC1占95%,定位在染色體18qll-18ql2o

NPC2基因定位在染色體14q24.3。入院標(biāo)準(zhǔn)：

（1）肝脾腫大原因不明，懷疑代謝性疾??；

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變原閃不明，懷疑代謝性疾病；

（3）診斷明確者伴有嚴(yán)重感染

5、診斷要點(diǎn)：

（1）A型嬰兒型（急性神經(jīng)型），出生時表現(xiàn)正常，新生兒期常有黃

疸經(jīng)久不褪。生后3?6個月內(nèi)發(fā)病，癥狀最為典型，喂養(yǎng)困難,

肌張力低及肌無力，肝脾腫大、中度淋巴腺病和精神運(yùn)動發(fā)育

遲緩，神經(jīng)變性、運(yùn)動功能喪失、智能衰退進(jìn)展迅速。

（2）B型內(nèi)臟型（非神經(jīng)型），臨床表現(xiàn)和病程經(jīng)過表現(xiàn)不一。嬰幼

兒或兒童期由于常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)肝睥腫大而診斷。肝脾腫大特別

明顯，可致肝硬化和脾功能亢進(jìn)，伴有肺部受累，胸片常能發(fā)

現(xiàn)彌漫性網(wǎng)狀或細(xì)微結(jié)節(jié)性浸潤，隨年齡增加，肺功能受累加

重。一般無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，智力正常。

（3）C型少年型（慢性神經(jīng)型），典型表現(xiàn)為兒童期起病的肝脾腫大,

垂直性核上性眼肌麻痹和緩慢進(jìn)展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化（進(jìn)行

性共濟(jì)失調(diào)、張力障礙和癡呆）。

（4）D型又稱Novascotia型，與C型有相類似的臨床表現(xiàn)，但癥狀較

輕，神經(jīng)變性發(fā)展較C型慢。

（5）輔助檢查：①骨髓組織學(xué)檢查是常規(guī)診斷本病的主要方法，骨

髓涂片中可見特異性尼曼匹克細(xì)胞；②測定神經(jīng)鞘磷脂酶活性,

A型和B型此酶活性大為減低（正常的C型和D型稍

減（正常的50%~75%）；③肝脾淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)尼曼匹克細(xì)胞；

④眼底櫻桃紅斑；⑤X線肺部呈粟粒樣或網(wǎng)狀浸潤；⑥血脂和膽

固醇升高；⑦B超發(fā)現(xiàn)肝脾腫大；⑧DNA分析。

（6）現(xiàn)國內(nèi)沿用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝脾腫大；②有或無神經(jīng)系統(tǒng)損

害或眼底櫻桃紅斑；③外周血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿有空泡;

④骨髓找到泡沫細(xì)胞（尼曼匹克細(xì)胞）；⑤X線肺部呈粟粒樣或

網(wǎng)狀浸潤；⑥有條件可作神經(jīng)鞘磷脂酶活性測定,尿神經(jīng)鞘磷脂

排泄量，肝脾或淋巴結(jié)活檢證實(shí)。明顯肝脾腫大特別伴有血脂及

膽固醉升高時更要高度警惕本病。酶學(xué)和基因突變譜分析可確

診。

6、鑒別診斷

（1）戈謝病嬰兒型：以肝大為主，肌張力亢進(jìn)，痙攣，無眼底櫻桃

紅斑，血清酸性磷酸酶升高，淋巴細(xì)胞胞漿無空泡，骨髓中可

找到戈謝細(xì)胞。

（2）粘多糖I型：肝脾大，智力低下，淋巴細(xì)胞胞漿有空泡，骨髓

可看到泡沫細(xì)胞，類似NPD表現(xiàn)?？捎刑厥饷嫒?，骨骼改變，

視力減退，角膜混濁，尿粘多糖排出增多，中性粒細(xì)胞有特殊

顆粒。

（3）Wolman?。篨線腹部平片可發(fā)現(xiàn)雙腎上腺腫大，有彌漫性點(diǎn)狀

鈣化，無眼底改變。

（4）GM1神經(jīng)節(jié)甘脂病I型：該病50用可以發(fā)現(xiàn)眼底櫻桃紅斑和淋巴

細(xì)胞胞漿空泡，但該病有特殊面容，X線可見多發(fā)性骨發(fā)育不全。

7、治療措施

（1）目前仍缺乏有效的治療手段。

（2）骨髓細(xì)胞移植和腦內(nèi)干細(xì)胞移植可改善臨床癥狀，延長生命。

（3）酶置換治療A、B型已有隨替代治療方案，價格昂貴。

（4）干預(yù)慢性疾病進(jìn)程應(yīng)用能進(jìn)入腦內(nèi)但無明顯毒副作用的小分

子，對腦內(nèi)的脂代謝過程進(jìn)行干涉，防止神經(jīng)元死亡或喪失功能。

8、預(yù)后估計(jì)

（1）A型病情進(jìn)展迅速，多因感染于3歲前死亡；

（2）B、C、D型病情進(jìn)展慢，可活到成年。

9、預(yù)計(jì)住院天數(shù)：5-7天

10、分級診治指引

（1）診斷明確、病情穩(wěn)定的隨訪患者內(nèi)分泌遺傳代謝科門診治療；

（2）肝脾腫大、中樞神經(jīng)退行性改變病因不明懷疑代謝性疾病者，住

內(nèi)分泌遺傳代謝科病房治療；

（3）生命體征不穩(wěn)定者，轉(zhuǎn)PICU治療。

11、入院病情評估（功能、營養(yǎng)、疼痛、心理、護(hù)理等，建議以表格形

式，簡明扼要）

自理能力評估（＞8歲）

評估項(xiàng)目分值評估內(nèi)容

進(jìn)食10自己在合理時間（約10秒吃一口）可用筷子進(jìn)食

5需別人幫忙或只會用湯匙進(jìn)食

0無法自己取食或耗費(fèi)時間過長

個人衛(wèi)生5可以自行洗手、刷牙、洗臉及梳頭

0需要他人部分或完全協(xié)助

上廁所10可自行上下馬桶、穿脫衣服、不弄臟衣服、自行使用工生紙

擦拭

5需要協(xié)助保持姿勢的平衡、整理衣服或用衛(wèi)生紙

0無法自己完成

洗澡5能獨(dú)立完成（不論是盆浴或沐?。恍鑴e人在旁

近3個月飲食量減少2正常

1減少

0嚴(yán)重減少

近3個月體重下降3沒下降

2下降1-3Kg

1不知道

0下降＞3Kg

活動能力2能外出

1能下床但不能外出

0臥床或輪椅

近3個月有應(yīng)激/急性病2無

0有

神經(jīng)精神疾病2無

1輕度癡呆

0嚴(yán)重癡呆、抑郁

BMI3224

221.25^BMI<24

118.5<BMI<21.25

0<18.5

得分

總分14分，＞12分：營養(yǎng)狀況良好，v11分：存在營養(yǎng)不良分險，11-12分，應(yīng)參

考生化指標(biāo)，追蹤觀察。

疼痛評估

01234s

Wong-Baker面部表情量表；0：非常愉快，無疼痛；1：有一點(diǎn)疼痛；2.輕微疼

痛；3.疼痛較明顯；4.疼痛較嚴(yán)重；5.劇烈疼，但不一定哭泣

12、特殊危重指征（進(jìn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)）：

（1）感染性休克出現(xiàn)發(fā)熱或體溫不升，神志改變，尿量減少，四肢末

梢涼，心率增快，血壓不穩(wěn)需轉(zhuǎn)入PICU。

（2）肝硬化大出血、臟器功能衰竭、肌力下降呼吸肌受累需轉(zhuǎn)入PICU。

（3）生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。

13、會診標(biāo)準(zhǔn)

（1）出現(xiàn)臟器功能衰竭等危重情況請PICU會診

14、并發(fā)癥及處理

（1）肝硬化天出血、臟器功能衰竭、肌力下降呼吸肌受累、嚴(yán)重感染,

予監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、抗感染對癥支持治療。

15、病情告知要點(diǎn)（必須交待、告知的項(xiàng)目）

（1）基因診斷和產(chǎn)前診斷的必要性；

（2）病情進(jìn)展和惡化的可能性；

（3）治療方案和費(fèi)用；

（4）預(yù)后不良。

16、出院標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，生命體征平穩(wěn)。

17、出院指導(dǎo)

（1）飲食指導(dǎo)；

（2）避免感染；

（3）進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、防止意外傷害；

（4）進(jìn)行酶替代治療者按時服藥,2周后內(nèi)分泌遺傳代謝科門診隨訪;

（5）定期內(nèi)分泌遺傳代謝科門診隨訪；

（6）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重、感染、消化道出血急診。

18、門急診標(biāo)準(zhǔn)流程

（1）診斷明確、生命體征平穩(wěn)至門診就診；

（2）消化道出血、嚴(yán)重感染、生命體征不穩(wěn)至急診內(nèi)科就診。

19、住院標(biāo)準(zhǔn)流程

（1）病情穩(wěn)定者住內(nèi)分泌遺傳代謝科，若無床予重癥留觀觀察:

（2）生命體征不穩(wěn)定者就地處理，同時請PICU會診后，由綠色通道

收入PICU。

20、制定依據(jù)：國內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗(yàn)（具體寫明:

近5年參考文獻(xiàn)）；