商業(yè)健康保險管理辦法一、引言商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對于提高人民群眾健康保障水平、促進健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有重要意義。為了加強商業(yè)健康保險的管理，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序，保護保險消費者合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特制定本管理辦法。二、適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險公司、保險專業(yè)代理機構(gòu)、保險兼業(yè)代理機構(gòu)以及其他從事商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的組織。三、經(jīng)營規(guī)則（一）市場準(zhǔn)入1.設(shè)立保險公司經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國保監(jiān)會批準(zhǔn)，并符合下列條件：具有完善的公司治理結(jié)構(gòu)、健全的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險管理制度；具有符合中國保監(jiān)會規(guī)定的最低償付能力標(biāo)準(zhǔn)；具有符合中國保監(jiān)會規(guī)定的業(yè)務(wù)范圍和經(jīng)營區(qū)域；具有符合中國保監(jiān)會規(guī)定的專業(yè)人員和管理人員；具有符合中國保監(jiān)會規(guī)定的營業(yè)場所和與業(yè)務(wù)有關(guān)的其他設(shè)施；法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。2.保險公司分支機構(gòu)經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)中國保監(jiān)會派出機構(gòu)批準(zhǔn)，并符合下列條件：符合中國保監(jiān)會規(guī)定的分支機構(gòu)設(shè)立條件；總公司具備經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的能力；總公司已按照本辦法規(guī)定報送有關(guān)報告、報表、文件或者資料；總公司已按照本辦法規(guī)定進行信息披露；法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。（二）產(chǎn)品管理1.保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品進行開發(fā)、設(shè)計和管理。2.商業(yè)健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合下列要求：符合國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定；具有明確的保險責(zé)任和合理的保險費率；具有完善的條款和格式；具有合理的保險期間和繳費方式；具有明確的賠付條件和賠付標(biāo)準(zhǔn)；具有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)能力；法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定的其他要求。3.保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品進行備案或者審批。4.保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品進行信息披露。（三）銷售管理1.保險公司、保險專業(yè)代理機構(gòu)、保險兼業(yè)代理機構(gòu)以及其他從事商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的組織應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品進行銷售。2.商業(yè)健康保險產(chǎn)品銷售人員應(yīng)當(dāng)具備下列條件：具有保險從業(yè)資格證書；具有高中以上文化程度；具有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)；法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。3.商業(yè)健康保險產(chǎn)品銷售人員應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品進行宣傳和介紹。4.商業(yè)健康保險產(chǎn)品銷售人員應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對投保人進行風(fēng)險提示和說明。5.商業(yè)健康保險產(chǎn)品銷售人員應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對投保人的投保信息進行記錄和保存。（四）理賠管理1.保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的理賠進行管理。2.保險公司應(yīng)當(dāng)建立健全理賠管理制度，規(guī)范理賠流程，提高理賠效率。3.保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的理賠進行審核和調(diào)查。4.保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的理賠進行賠付和支付。5.保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的理賠進行信息披露。四、監(jiān)督管理（一）現(xiàn)場檢查1.中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)有權(quán)對保險公司、保險專業(yè)代理機構(gòu)、保險兼業(yè)代理機構(gòu)以及其他從事商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的組織進行現(xiàn)場檢查。2.現(xiàn)場檢查的內(nèi)容包括：公司治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制制度和風(fēng)險管理制度的執(zhí)行情況；業(yè)務(wù)經(jīng)營情況，包括市場準(zhǔn)入、產(chǎn)品管理、銷售管理、理賠管理等；財務(wù)狀況，包括償付能力、資金運用、財務(wù)報表等；信息披露情況，包括產(chǎn)品信息、理賠信息、財務(wù)信息等；其他需要檢查的事項。（二）非現(xiàn)場監(jiān)管1.中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)有權(quán)對保險公司、保險專業(yè)代理機構(gòu)、保險兼業(yè)代理機構(gòu)以及其他從事商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的組織進行非現(xiàn)場監(jiān)管。2.非現(xiàn)場監(jiān)管的內(nèi)容包括：公司治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制制度和風(fēng)險管理制度的執(zhí)行情況；業(yè)務(wù)經(jīng)營情況，包括市場準(zhǔn)入、產(chǎn)品管理、銷售管理、理賠管理等；財務(wù)狀況，包括償付能力、資金運用、財務(wù)報表等；信息披露情況，包括產(chǎn)品信息、理賠信息、財務(wù)信息等；其他需要監(jiān)管的事項。（三）行政處罰1.保險公司、保險專業(yè)代理機構(gòu)、保險兼業(yè)代理機構(gòu)以及其他從事商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的組織違反本辦法規(guī)定的，中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)有權(quán)依法給予行政處罰。2.行政處罰的種類包括：警告；罰款；沒