醫(yī)院巡查工作管理辦法一、引言醫(yī)院巡查工作是保障醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)院管理水平、維護(hù)患者權(quán)益的重要舉措。為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院巡查工作，確保巡查工作的科學(xué)性、有效性和持續(xù)性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，特制定本管理辦法。二、巡查目的1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、行政管理、后勤保障等方面存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各部門(mén)、各科室工作的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)院規(guī)章制度的有效執(zhí)行，提高工作效率和質(zhì)量。3.保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者的合法權(quán)益，提升患者滿意度。4.推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力。三、巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度開(kāi)展巡查工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院各個(gè)部門(mén)、各個(gè)科室、各個(gè)工作環(huán)節(jié)，做到無(wú)死角、無(wú)遺漏。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的分析和運(yùn)用。4.客觀公正原則：巡查過(guò)程中要實(shí)事求是，客觀公正地反映問(wèn)題，不偏袒、不護(hù)短。5.持續(xù)改進(jìn)原則：針對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，督促相關(guān)部門(mén)及時(shí)整改，并跟蹤整改效果，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。四、巡查組織與人員1.成立醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、指導(dǎo)協(xié)調(diào)醫(yī)院巡查工作，研究解決巡查工作中的重大問(wèn)題。2.設(shè)立巡查辦公室，掛靠在醫(yī)院[具體職能部門(mén)]，負(fù)責(zé)巡查工作的日常組織實(shí)施，包括制定巡查計(jì)劃、組建巡查隊(duì)伍、安排巡查任務(wù)、匯總巡查結(jié)果、督促整改落實(shí)等。3.根據(jù)巡查工作需要，組建若干巡查小組，每個(gè)小組由[X]名成員組成，成員包括醫(yī)院管理人員、醫(yī)療專家、護(hù)理人員、財(cái)務(wù)人員等。巡查小組成員應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)流程，具備較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力和問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力。五、巡查內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、急危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等的落實(shí)情況。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：查看醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、備案、培訓(xùn)、考核等情況，是否存在違規(guī)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的現(xiàn)象。護(hù)理質(zhì)量：檢查護(hù)理管理制度執(zhí)行情況，護(hù)理人員配備與資質(zhì)，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，患者護(hù)理安全等。醫(yī)療安全管理：評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況，醫(yī)療糾紛處理與投訴管理，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理等。院感防控：檢查醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況，重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)院感防控措施落實(shí)情況，消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等。2.醫(yī)院管理行政管理：查看醫(yī)院組織架構(gòu)與崗位職責(zé)，行政管理制度執(zhí)行情況，會(huì)議制度、文件管理制度、考勤制度等落實(shí)情況。人力資源管理：檢查人員招聘、培訓(xùn)、考核、晉升、薪酬福利等人力資源管理制度執(zhí)行情況，人員資質(zhì)與崗位匹配情況。財(cái)務(wù)管理：審查財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行情況，預(yù)算管理、成本核算、財(cái)務(wù)審計(jì)等工作開(kāi)展情況，資金使用合規(guī)性。設(shè)備物資管理：檢查設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等管理制度執(zhí)行情況，物資采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)管理情況。信息管理：評(píng)估醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與運(yùn)行情況，信息安全管理，數(shù)據(jù)質(zhì)量與利用等。3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)職業(yè)道德教育：查看醫(yī)院開(kāi)展職業(yè)道德教育活動(dòng)情況，醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)道德規(guī)范的知曉率和遵守情況。廉潔行醫(yī)：檢查醫(yī)務(wù)人員廉潔自律情況，是否存在收受紅包、回扣、禮品等違規(guī)行為。服務(wù)態(tài)度：了解患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意度，是否存在服務(wù)態(tài)度生硬、冷漠、推諉等現(xiàn)象。醫(yī)患溝通：評(píng)估醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的溝通情況，溝通是否及時(shí)、有效、充分。六、巡查方式與頻率1.巡查方式定期巡查：按照預(yù)先制定的巡查計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)院各部門(mén)、各科室進(jìn)行全面巡查。專項(xiàng)巡查：針對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)工作、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)巡查，如醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)巡查、醫(yī)保基金使用專項(xiàng)巡查等。日常巡查：由醫(yī)院各職能部門(mén)結(jié)合日常工作，對(duì)所負(fù)責(zé)的業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行不定期巡查。暗訪：采取不打招呼、不定時(shí)間、不定路線的方式，對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行暗訪，了解真實(shí)情況。2.巡查頻率定期巡查：每[X]年對(duì)醫(yī)院各部門(mén)、各科室進(jìn)行一次全面巡查。專項(xiàng)巡查：根據(jù)工作需要適時(shí)開(kāi)展，原則上每年不少于[X]次。日常巡查：各職能部門(mén)根據(jù)工作實(shí)際自行安排，每周至少開(kāi)展[X]次。暗訪：每月至少進(jìn)行[X]次。七、巡查程序1.巡查準(zhǔn)備巡查辦公室制定巡查計(jì)劃，明確巡查目的、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排、人員分工等。巡查小組提前收集被巡查部門(mén)或科室的相關(guān)資料，包括規(guī)章制度、工作記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，熟悉被巡查對(duì)象的基本情況。巡查人員學(xué)習(xí)掌握巡查相關(guān)文件和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好巡查所需的工具和表格。2.首次會(huì)議巡查小組到達(dá)被巡查部門(mén)或科室后，組織召開(kāi)首次會(huì)議。會(huì)議由巡查組長(zhǎng)主持，被巡查部門(mén)或科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加。巡查組長(zhǎng)介紹巡查目的、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排和人員分工等情況。被巡查部門(mén)或科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)本部門(mén)或科室的工作情況，包括主要工作、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施等。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查巡查人員按照巡查內(nèi)容，通過(guò)查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)被巡查部門(mén)或科室進(jìn)行全面檢查。查閱資料時(shí)，要認(rèn)真審查各類(lèi)文件、記錄、報(bào)表等，確保資料真實(shí)、完整、有效。實(shí)地查看要深入到科室、病房、手術(shù)室、藥房、后勤保障部門(mén)等各個(gè)工作現(xiàn)場(chǎng)，檢查實(shí)際工作情況。人員訪談要廣泛聽(tīng)取醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬、管理人員等各方面的意見(jiàn)和建議。問(wèn)卷調(diào)查要根據(jù)巡查內(nèi)容設(shè)計(jì)合理的問(wèn)卷，廣泛征求患者及家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的滿意度。4.巡查記錄巡查人員要認(rèn)真做好巡查記錄，詳細(xì)記錄巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、存在問(wèn)題的部門(mén)或科室、問(wèn)題表現(xiàn)形式、相關(guān)證據(jù)等。巡查記錄要客觀、準(zhǔn)確、完整，能夠真實(shí)反映巡查情況。巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題和線索，要及時(shí)拍照、錄像或收集相關(guān)資料，作為證據(jù)留存。5.反饋會(huì)議巡查結(jié)束后，巡查小組組織召開(kāi)反饋會(huì)議。會(huì)議由巡查組長(zhǎng)主持，被巡查部門(mén)或科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加，醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人列席。巡查組長(zhǎng)向被巡查部門(mén)或科室反饋巡查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、存在問(wèn)題的原因分析、整改建議等。被巡查部門(mén)或科室負(fù)責(zé)人對(duì)巡查反饋的問(wèn)題進(jìn)行表態(tài)發(fā)言，表明整改態(tài)度和決心。醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)整改工作提出要求和指導(dǎo)意見(jiàn)。6.整改落實(shí)被巡查部門(mén)或科室根據(jù)巡查反饋意見(jiàn)，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改措施、整改責(zé)任人、整改期限等。整改方案經(jīng)醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過(guò)后，認(rèn)真組織實(shí)施。巡查辦公室負(fù)責(zé)對(duì)整改工作進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改進(jìn)展情況，督促整改落實(shí)。被巡查部門(mén)或科室要在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書(shū)面報(bào)告醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行驗(yàn)收，對(duì)整改不到位的部門(mén)或科室，責(zé)令繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。八、巡查結(jié)果運(yùn)用1.將巡查結(jié)果與醫(yī)院各部門(mén)、各科室的績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。對(duì)巡查工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)或科室，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在問(wèn)題較多、整改不力的部門(mén)或科室，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。2.針對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)的普遍性、傾向性問(wèn)題，及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行分析研究，制定相應(yīng)的管理制度和防范措施，防止問(wèn)題再次發(fā)生。3.將巡查結(jié)果作為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)，為醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃年度工作計(jì)劃、調(diào)整管理措施等提供參考。九、巡查紀(jì)律與監(jiān)督1.巡查人員要嚴(yán)格遵守巡查工作紀(jì)律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和相關(guān)信息。2.巡查人員要嚴(yán)格執(zhí)行廉潔自律規(guī)定，不得接受被巡查部門(mén)或科室的宴請(qǐng)、禮品、禮金等，不得利用巡查工作謀取私利。3.醫(yī)院設(shè)立巡查工作舉