胰島素治療中特殊問題第一頁，共61頁。目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第二頁，共61頁。低血糖是血糖達標的主要障礙

DCCT研究：HbA1c

越接近達標，發(fā)生低血糖風險越大DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286第三頁，共61頁。低血糖增加心血管疾病死亡風險MingWeietal.Circulation2000;101:2047-2052.*與FPG(80-109mg/dl)組相比，P<0.0001.FPG水平心血管疾病死亡相對風險（95%可信區(qū)間）

<70mg/dl3.3(1.3-8.0)*2.0(1.2-3.4)*1.0

70-79mg/dl80-109mg/dl第四頁，共61頁。低血糖的診斷標準中國2型糖尿病防治指南（2010年版）5第五頁，共61頁。低血糖分類中國2型糖尿病防治指南（2010年版）6第六頁，共61頁。低血糖的癥狀&體征交感神經興奮癥狀出汗心慌手足顫抖焦慮躁動面色蒼白饑餓神經功能紊亂癥狀頭痛言語不清視物不清幻覺健忘頭暈癲癇發(fā)作昏迷第七頁，共61頁。低血糖的治療中國2型糖尿病防治指南（2010年版）8第八頁，共61頁。低血糖的治療（續(xù)）中國2型糖尿病防治指南（2010年版）9第九頁，共61頁。預防低血糖的對策中國2型糖尿病防治指南（2010年版）10第十頁，共61頁。血糖控制目標臨床史餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)無低血糖3.9~8.34.4~8.3對低血糖感知減退4.4~8.95.6~8.9反復低血糖5.6~11.16.7~11.1馬學毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學.2007年9月第1版.血糖值為外周血快速測定血糖值。胰島素治療時經常低血糖的患者個體化血糖控制目標第十一頁，共61頁。目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第十二頁，共61頁。體重增加是胰島素治療中的另一個問題Rosenstock.Diabetologia(2008)51:408–416Michael,Endocrinology&MetabolismClinicsofNorthAmerica,2007,36,33-44Hannele,DIABETESCARE,2001,24,758-767胰島素治療中，HbA1C每減少1%體重的增加值13第十三頁，共61頁。體重增加與胰島素治療的惡性循環(huán)14第十四頁，共61頁。正確看待胰島素治療相關的體重增加馬學毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學.2007年9月第1版.15第十五頁，共61頁。不只胰島素會導致體重增加UKPDSGroup(34).Lancet1998;352:854–865.治療導致的體重增加10.0體重變化(kg)5.0-2.52.507.5036912隨機后年數(shù)氯磺丙脲格列本脲二甲雙胍胰島素常規(guī)治療16第十六頁，共61頁。解決方案中國2型糖尿病防治指南（2010年版）馬學毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學.2007年9月第1版.17第十七頁，共61頁。目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第十八頁，共61頁。年胰島素水平胰島素抵抗B細胞衰退250200150100500相應B細胞功能

(%)臨床表現(xiàn)

肥胖 IGT T2DM

血糖控制不佳?10?5051015203025糖尿病并發(fā)癥風險胰島素抵抗↑肝糖生成

↓外周組織的血糖消耗胰島素分泌缺陷↓B細胞功能↓胰島素分泌IGT=impairedglucosetolerance 胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病全程BergenstalRM.In:Int.TextbookofDiabetesMellitus,thirdedition:JohnWiley&Sons;2004:p995―1015. 第十九頁，共61頁。胰島素抵抗與β細胞功能衰竭20第二十頁，共61頁。大部分2型糖尿病患者都存在胰島素抵抗胰島素抵抗&胰島素分泌少(54%)胰島素抵抗&高胰島素分泌(29%)胰島素敏感&胰島素分泌好(1%)胰島素敏感&胰島素低分泌(16%)83%HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.21第二十一頁，共61頁。判斷是否存在胰島素抵抗第二十二頁，共61頁。胰島素抵抗評估的應用許多醫(yī)生渴望找到一種測定方法能用于臨床評估每個糖尿病人胰島素抵抗程度。現(xiàn)今醫(yī)療技術水平條件，在臨床工作中對個體的胰島素抵抗作定量判定不太可能，也不必要。復雜的胰島素敏感性測定方法，如正糖鉗夾技術及微小模型計算公式，因昂貴費時不可能常規(guī)用于臨床在胰島素測定法尚未標準化的今天，由于胰島素測定的不可比性，使各種含有胰島素的計算公式不能用于臨床診斷23第二十三頁，共61頁。臨床推薦一般使用方法穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）等胰島素敏感指數(shù)空腹胰島素敏感性指數(shù)但是對個體，數(shù)字有時并不代表嚴重性計算結果需要結合臨床實際情況分析24第二十四頁，共61頁。肥胖者是否可以使用胰島素治療？吳貴福等.陜西醫(yī)學雜志2008,37(10):1412-1413.初診的T2DM共43例未服用促胰島索分泌藥物FPG≥13.9mmol/L年齡34.2士15.6歲，病程4.3士2.1月)；BMI29.5士5.3kg/m2；FPG18.3士6mmol/L；HbA1c(%)10.8士0.5血糖控制平穩(wěn)后并FPG≤13.9mmol/L時行OGTT-INS釋放試驗按糖尿病標準熱卡飲食，體力活動相對固定,應用胰島素治療2～3月，方案根據(jù)病人的實際情況而定每日監(jiān)測空腹和三餐后2h血糖如FPG高檢測10am和3pm的血糖根據(jù)血糖調整胰島素用量記錄血糖達標的時間胰島素用量3月后停用胰島素復查FPG、PBG、HbAlc、BMI、腰圍再行OGTT-INS釋放試驗隨診：停藥追蹤并監(jiān)測血糖，并按血糖結果不同處理(失敗者加用口服降糖藥，成功者繼續(xù)監(jiān)測血糖)繼續(xù)飲食和運動療法血糖達標標準：空腹末稍血糖<6.5mmol/L，餐后2h血糖<9mmol/L治療成功：停胰島素1周內血糖達標治療失敗：1周3次以上血糖不達標25第二十五頁，共61頁。治療后BMI和腰圍都有下降-3.8%-9.4%治療達標時間8.1士3.6d；達標時胰島素用量43.3士8.6U/d吳貴福等.陜西醫(yī)學雜志2008,37(10):1412-1413.26第二十六頁，共61頁。改善了胰島素的不適當高分泌吳貴福等.陜西醫(yī)學雜志2008,37(10):1412-1413.復診39例其中32例成功者僅用飲食和運動，就能達到很好的血糖控制；最長者已4年不需用藥物4例失敗者，也僅用1種口服降糖藥，就能達到良好控制(二甲雙胍或阿卡波糖)4例治療失敗者飲食控制欠嚴格，且飲食和活動欠規(guī)律。27第二十七頁，共61頁。目

錄1低血糖2體重增加4特殊情況3胰島素抵抗第二十八頁，共61頁。特殊情況第二十九頁，共61頁。妊娠與糖尿病中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第三十頁，共61頁。妊娠期間糖尿病的管理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第三十一頁，共61頁。使用人胰島素人胰島素可用于各種類型糖尿病患者只有個別胰島素類似物被批準用于妊娠糖尿病第三十二頁，共61頁。妊娠期胰島素用量呈持續(xù)增加孫偉杰，楊慧霞等中華圍產雜志,2005年由于胎盤分泌的抗胰島素激素作用，妊娠期胰島素用量呈持續(xù)增加第三十三頁，共61頁。分娩后胰島素的使用中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第三十四頁，共61頁。特殊情況第三十五頁，共61頁。兒童和青少年糖尿病第三十六頁，共61頁。兒童和青少年1型糖尿病控制目標血糖控制應權衡利弊，實行個體化低血糖風險較高或尚無低血糖風險意識的兒童患者可適當放寬標準當餐前血糖和HbA1c之間出現(xiàn)矛盾時，則應考慮加用餐后血糖值來評估中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第三十七頁，共61頁。兒童和青少年2型糖尿病的控制目標中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第三十八頁，共61頁。特殊情況第三十九頁，共61頁。挑戰(zhàn)——糖尿病圍手術期處理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第四十頁，共61頁。術前準備及評估中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第四十一頁，共61頁。術中處理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第四十二頁，共61頁。術后處理中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第四十三頁，共61頁。特殊情況第四十四頁，共61頁。糖尿病感染的惡性循環(huán)中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第四十五頁，共61頁。糖尿病合并感染的治療中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第四十六頁，共61頁。特殊情況第四十七頁，共61頁。什么是脆性糖尿病脆性糖尿病又稱不穩(wěn)定型糖尿病。多見于1型糖尿病中，屬1型糖尿病中病情最不穩(wěn)定和最嚴重者。部分嚴重2型糖尿病中也可出現(xiàn)。第四十八頁，共61頁。脆性糖尿病的特點第四十九頁，共61頁。脆性糖尿病的診斷每日空腹血糖波動5.55mmol/L以上每日尿糖排出在3.0克以上范圍內波動不能預期的低血糖發(fā)作頻繁出現(xiàn)尿酮體陽性日內血糖變動幅度達11.1mmol/L以上，無明確誘因（須除外Somogyi效應及黎明現(xiàn)象）目前已經取消了脆性糖尿病的診斷，在此僅用于代表一種臨床現(xiàn)象。劉新民,主編.實用內分泌學,2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:356.第五十頁，共61頁。脆性糖尿病的可能機理第五十一頁，共61頁。脆性糖尿病的治療目標第五十二頁，共61頁。脆性糖尿病治療中醫(yī)生與患者的配合第五十三頁，共61頁。飲食、運動與血糖監(jiān)測第五十四頁，共61頁。脆性糖尿病胰島素治療的注意事項第五十五頁，共61頁。特殊情況第五十