支氣管哮喘規(guī)范診療-講課用第一頁，共55頁。支氣管哮喘的規(guī)范診療支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的規(guī)范診斷支氣管哮喘的規(guī)范治療病例論討2第二頁，共55頁。由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第三頁，共55頁。鄧麗君（1953－1995）因哮喘發(fā)作1995年4月8日死于泰國清邁第四頁，共55頁。支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾??；這種慢性炎癥導致氣道高反應性，引起反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作；這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關，這種氣流受限常可自行緩解或經治療后緩解Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.5第五頁，共55頁。炎癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2009.哮喘本質第六頁，共55頁。炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經調節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應性支氣管哮喘平滑肌痙攣哮喘發(fā)病機制示意圖第七頁，共55頁。平滑肌刺激黏膜水腫分泌物增多空氣通道狹窄支氣管痙攣第八頁，共55頁。在全球，中國的哮喘病死率最高在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。BramanS.TheGlobalBurdenofAsthma.Chest2006;130;4S-12S9第九頁，共55頁。哮喘領域20年來的主要進展病因學氣道粘膜活檢1980新藥長效β2激動劑丙酸氟替卡松白三烯拮抗劑抗IgE抗體1990199319972003新裝置儲霧罐各種吸入裝置監(jiān)測峰流速儀哮喘專業(yè)護士1990199110第十頁，共55頁。支氣管哮喘的規(guī)范診療支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的規(guī)范診斷支氣管哮喘的規(guī)范治療病例論討11第十一頁，共55頁。診斷標準符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長

3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解

4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性(FEV1增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml)最大呼氣流量（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20%Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.第十二頁，共55頁。基層醫(yī)院的哮喘診斷現(xiàn)狀醫(yī)務人員應對不明原因的頑固咳嗽提高警惕醫(yī)務人員對于典型支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)均較為熟悉，但對于不典型的支氣管哮喘患者，應該想到或建議患者行肺功能的支氣管激發(fā)試驗、支氣管運動試驗或支氣管舒張試驗進行進一步確診對于不明原因的頑固咳嗽、胸悶或氣促的患者,醫(yī)務人員應提高警惕性,想到支氣管哮喘的可能性，建議其行有關檢查,對于受檢測條件限制者，可先給予支氣管擴張劑行試驗性治療，癥狀明顯緩解者支氣管哮喘的可能性較大診斷設備缺乏或項目開展不完善有些醫(yī)院沒有肺功能儀，支氣管激發(fā)試驗、支氣管運動試驗或支氣管舒張試驗無法開展，不典型支氣管哮喘的漏診亦在所難免開展項目不完善：缺乏過敏原篩查試驗等韓明鋒,程國玲,時靖峰等.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調查分析.安徽醫(yī)學2005;26(5):419-2013第十三頁，共55頁。吸入支氣管擴張劑(萬托林）若癥狀改善可幫助診斷沒有肺功能儀，如何下診斷？第十四頁，共55頁。（1）速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑，如萬托林（2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）

在進行以上任何1種試驗后的15～30分鐘內，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性支氣管舒張試驗第十五頁，共55頁。支氣管哮喘的規(guī)范診療支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的規(guī)范診斷支氣管哮喘的規(guī)范治療病例論討16第十六頁，共55頁。G

IN

Alobal

itiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治創(chuàng)議支氣管哮喘的規(guī)范診療17第十七頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防:五大組成部分建立醫(yī)患合作關系危險因素的識別和避免評估、治療和監(jiān)測哮喘哮喘急性發(fā)作的治療特殊情況Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.18第十八頁，共55頁。成功的哮喘管理目標達到并維持癥狀的控制；維持正常活動，包括運動能力；維持肺功能水平盡量接近正常；預防哮喘急性發(fā)作；避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；預防哮喘導致的死亡。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.19第十九頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防

第一部分:建立醫(yī)患合作關系有效的控制哮喘要求建立哮喘患者與其專業(yè)醫(yī)療人士之間的合作關系；

建立合作關系目的是指導哮喘患者進行自我管理，也就是讓哮喘患者能在專業(yè)醫(yī)療人士的指導下掌控他們自己的情況；合作關系的形成和鞏固有賴于醫(yī)患之間共同討論并達成一致的治療目標，制定個體化的、書面管理方案，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估；

哮喘教育應是醫(yī)患之間所有互助關系中的組成部分，而且與所有年齡段的哮喘患者相關；個人哮喘控制計劃幫助哮喘患者根據預先制定的書面方案，依照其自身的哮喘控制級別調整治療方法，以達到哮喘控制。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.20第二十頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防

第二部分：危險因素的識別和避免許多危險因素可引起哮喘發(fā)作，這些危險因素被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應原、病毒感染、污染物以及藥物盡可能避免或減少暴露于危險因素，可以改善哮喘癥狀控制和減少藥物使用早期確定職業(yè)性致敏因素，避免進一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要方面。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.21第二十一頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防

第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.評估哮喘控制治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制22第二十二頁，共55頁。哮喘控制水平分級特征完全控制（滿足以下所有條件）部分控制（任一周內出現(xiàn)任何情況）未控制日間癥狀無(≤2次/周)>2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥物無(≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%預計值或本人最佳值（如果有）急性發(fā)作無

≥1次/年任一周中出現(xiàn)一次Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.23第二十三頁，共55頁。峰流速監(jiān)測在哮喘管理中的意義最大呼氣流速（PEF）反映小氣道功能的重要而敏感的肺功能指標之一。它反映中心氣道阻力，特別是小氣道阻塞程度。為了便于患者在家中治療，最好鼓勵患者記哮喘日記：日記內容應包括一種類似交通信號燈系統(tǒng)的PEF區(qū)域圖綠色區(qū)：PEF變異率<20%或PEF達到正常值或個人最高值的80~100%，提示哮喘處于良好的控制狀態(tài)?；颊呖衫^續(xù)按醫(yī)囑使用有關的藥物黃色區(qū)：PEF變異率為20~30%或PEF達到正常或個人最高值的60~80%，提醒患者：1.哮喘急性發(fā)作可能發(fā)生；2.哮喘在惡化，患者需要到醫(yī)院就診，以便進一步治療紅色區(qū)：PEF變異率大于30%或PEF達不到正常值或個人最高值的60%，警告患者哮喘處于發(fā)作狀態(tài)，應吸入足量的支氣管擴張劑，必要時可反復吸入。如PEF無明顯改善，則應立即去醫(yī)院就診祝端明,王曉明.峰流速監(jiān)測在哮喘管理中的意義.中國兒童保健雜志2000;8(6):393-4.24第二十四頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防

第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.評估哮喘控制治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制25第二十五頁，共55頁。第1級第5級根據控制水平制定階梯治療*控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級以達到控制未控制升級直到控制急性發(fā)作針對急性發(fā)作進行治療降低增加治療步驟升級哮喘教育環(huán)境控制降級第2級第3級第4級Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受體激動劑按需使用速效β2受體激動劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效β2受體激動劑中高劑量ICS加長效β2受體激動劑口服糖皮質激素（最小劑量）白三烯調節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿替代緩解療法包括吸入性抗膽堿能類藥物、口服短效β2-受體激動劑，部分長效的β2-受體激動劑和短效的茶堿。不建議常規(guī)使用短效和長效β2-受體激動劑，除非同時常規(guī)使用吸入性糖皮質激素。*適合5歲以上兒童、青少年和成人使用26第二十六頁，共55頁。哮喘的藥物治療治療目的：達到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀，甚至挽救生命需要長期每天使用的藥物按需使用的藥物，人手一支必備Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.27第二十七頁，共55頁。哮喘治療的藥物——控制藥物控制藥物包括：吸入糖皮質激素長效吸入β2-受體激動劑聯(lián)合ICS緩釋茶堿全身用激素其它控制藥物：

白三烯調節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.28第二十八頁，共55頁。吸入性糖皮質激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位有效減輕哮喘癥狀、改善生活質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和嚴重程度，降低病死率在哮喘治療中，長期吸入糖皮質激素的治療指數（療效/不良反應）始終優(yōu)于長期使用全身糖皮質激素。但激素不能治愈哮喘，停藥數周或數月后部分患者的病情會出現(xiàn)惡化不良反應局部：包括不良反應包括口咽念珠菌感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：長期，高劑量吸入激素的全身不良反應包括易于出現(xiàn)瘀斑、腎上腺抑制、骨密度降低；橫斷面研究還發(fā)現(xiàn)吸入激素可導致白內障和青光眼29第二十九頁，共55頁?？诜瞧べ|激素治療地位重度未控制的哮喘可以長期口服糖皮質激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應的風險使其應用受限在哮喘治療中，長期吸入糖皮質激素的治療指數（療效/不良反應）始終優(yōu)于長期使用全身糖皮質激素。長期治療時，口服要優(yōu)于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因為口服糖皮質激素的鹽皮質作用弱、半衰期相對短、對橫紋肌的作用小，可以更方便調整到維持控制的最低劑量不良反應長期可引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚變薄導致皮紋和易于出現(xiàn)瘀癍、肌無力。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.30第三十頁，共55頁。兒童哮喘的控制藥物吸入療法是兒童哮喘治療的基石吸入激素是哮喘治療的最有效藥物,適用于任何年齡患兒口服激素僅限用于兒童哮喘重度急性發(fā)作白三烯調節(jié)劑可部分預防運動誘發(fā)的支氣管痙攣,作為聯(lián)合治療,可改善小劑量ICS癥狀控制不佳患兒的癥狀在5歲以上兒童,茶堿聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘癥狀指南強調絕不能將吸入型長效β2受體激動劑(LABA)作為單藥治療,后者只能與適量ICS聯(lián)合使用。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.31第三十一頁，共55頁。哮喘治療的藥物——緩解藥物緩解藥物包括：速效吸入β2-受體激動劑（沙丁胺醇）短效口服β2-受體激動劑短效茶堿全身用激素（潑尼松龍）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、溴化氧托品）Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.32第三十二頁，共55頁。速效吸入性β2

激動劑常用藥物吸入沙丁胺醇(進入基本藥品目錄)、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時氣道痙攣及預防運動誘發(fā)的支氣管收縮應當以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個信號，提示需要重新評價治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用β2

激動劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應標準量口服β2受體激動劑的全身不良反應如肌肉顫動、心律紊亂等較吸入劑型更多Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.33第三十三頁，共55頁。短效茶堿Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭議在使用足量的β2激動劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅動，但不能產生額外的支氣管舒張作用不良反應不推薦已長期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過低或者可以監(jiān)測。34第三十四頁，共55頁。負荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射維持劑量：以每小時的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：6～15mg/L

注意事項：老人、幼兒、心、肝、腎功能障礙以及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率的影響茶堿與糖皮質激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與

2受體激動劑聯(lián)用時可能增加心律失常和對心肌的損害氨茶堿第三十五頁，共55頁。茶堿濃度療效毒性μmol/hmg/L1728－5555－110110－140140－220220－330>330<55－1010－2020－2525－4040－60>60無效部分病例有效多數病例有效療效顯著多數病例中毒絕對中毒濃度胃腸道不適、焦慮但部分中毒惡心、嘔吐、心率加快期外收縮中樞神經癥狀心律不齊、驚厥昏迷乃至死亡血清茶堿濃度與療效、毒性的關系36第三十六頁，共55頁。兒童哮喘的緩解藥物吸入療法是兒童哮喘治療的基石速效吸入性β2受體激動劑是所有年齡組兒童急性哮喘的最有效的支氣管舒張劑吸入β2受體激動劑可預防運動誘發(fā)的支氣管痙攣,但全身使用并無此保護作用口服短效β2受體激動劑主要用于吸入治療有困難的幼齡兒童抗膽堿能類藥物：吸入性抗膽堿能類藥物不推薦用于兒童哮喘的長期治療Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.37第三十七頁，共55頁?；鶎酉幬镏委熤写嬖诘膯栴}治療措施不規(guī)范支氣管哮喘患者在支氣管擴張劑和糖皮質激素的應用上不夠規(guī)范許多醫(yī)生將支氣管哮喘患者的變態(tài)反應性氣道炎癥誤認為細菌感染性炎癥或認為細菌感染常伴隨支氣管哮喘的發(fā)生而濫用抗生素宣傳指導不到位臨床醫(yī)生對哮喘發(fā)作的嚴重性估計不足或缺乏認識病人對自己的病情估計不足導致治療不及時病人濫用藥物導致劑量過大病人不能正確掌握吸入裝置用藥技術。韓明鋒,程國玲,時靖峰,etal.基層醫(yī)院支氣管哮喘診斷與治療狀況調查分析.安徽醫(yī)學2005;26(5):419-2038第三十八頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防

第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.評估哮喘控制治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制39第三十九頁，共55頁。對初始治療和升降級治療的建議醫(yī)生根據患者目前的治療和哮喘控制程度決定對患者藥物治療的選擇如果用目前的治療手段未能控制哮喘，必須升級進行治療直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三個月，治療就可以降級；直到降至最低的治療階段和能維持控制的最小劑量；如果哮喘部分控制，應考慮升級治療。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.40第四十頁，共55頁。

為了提高生活質量、降低死亡率，對我國貧困地區(qū)或低經濟收入的哮喘患者，均應常備1支沙丁胺醇氣霧劑（已進入基藥目錄）。

視其病情嚴重程度不同，長期控制藥物可考慮使用：吸入低劑量激素口服緩釋茶堿吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿低劑量口服激素聯(lián)合口服緩釋茶堿這些治療方案的療效與安全性需要在臨床上進一步研究可考慮的減量方案第四十一頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防

第四部分:哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作：

指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或這些癥狀中的多項進行性加重,以呼氣流速降低為特征。呼氣流速可以用肺功能(PEF或FEV1)來量化和監(jiān)測哮喘急性發(fā)作的主要治療包括重復吸入速效支氣管擴張劑,并早期使用全身性糖皮質激素和吸氧治療目的是盡快緩解氣流受限和低氧血癥,并預防復發(fā)Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.42第四十二頁，共55頁。支氣管哮喘的管理和預防

第五部分:特殊情況下列情況在哮喘管理中均有特殊性，

尚需要進行相應的管理:妊娠手術鼻炎,副鼻竇炎和鼻息肉職業(yè)性哮喘呼吸道感染胃食道返流阿司匹林誘導的哮喘過敏反應Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.43第四十三頁，共55頁。支氣管哮喘的規(guī)范診療支氣管哮喘的概況支氣管哮喘的規(guī)范診斷支氣管哮喘的規(guī)范治療病例論討44第四十四頁，共55頁。哮喘病例-1趙先生的自白：我今年25歲，已經反復咳嗽、氣喘半年了半年前一次接觸寵物時發(fā)生咳嗽、氣喘，之后自行緩解。此后偶而發(fā)作，多在接觸動物毛發(fā)、花草后發(fā)作。我未曾重視，未用藥或上醫(yī)院就診；最近2月，病情慢慢地加重，癥狀已發(fā)展到每天發(fā)作；近2周出現(xiàn)夜間咳嗽、胸悶，2周來出現(xiàn)了4次，有時活動后氣喘、不適，因夜間咳嗽、胸悶而失眠吃了許多感冒藥，抗生素，卻還是一樣咳、喘個不停

45第四十五頁，共55頁。討論-1：