復旦內科新理論新技術消化道出血第一頁，共30頁。定義：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變的出血。第二頁，共30頁。上消化道出血部位定位：1、食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，來勢很猛，一次出血量常達500－1000ml，?？梢鹦菘恕ＥR床主要表現是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術療法的同時，短期內仍可反復嘔血。第三頁，共30頁。2、胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經過積極的非手術療法多能止血，但日后可再出血。第四頁，共30頁。3、球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200－300ml，很少引起休克。臨床上表現以便血為主。采用積極的非手術療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復發(fā)，間隔期一般為1－2周。第五頁，共30頁。上消化道大量出血：

一般指數小時內失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。第六頁，共30頁。病因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病第七頁，共30頁。上胃腸道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學性的食管損傷。胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變等。空腸疾病胃腸吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病。第八頁，共30頁。門靜脈高壓

門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

第九頁，共30頁。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。第十頁，共30頁。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結締組織病結節(jié)性多動脈炎、SLE等。應激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。第十一頁，共30頁。臨床表現

上消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質血癥貧血第十二頁，共30頁。嘔血與黑糞

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。第十三頁，共30頁。失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進而出現皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識模糊。第十四頁，共30頁。發(fā)熱

大量出血后，多數患者在24小時內出現發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙。失血性貧血其他如有無并發(fā)肺炎等。第十五頁，共30頁。氮質血癥腸性氮質血癥腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。腎功能衰竭休克時間過長導致腎功能衰竭。第十六頁，共30頁。貧血患者可出現面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。出血早期血象檢查無變化；3—4小時后組織液滲入血管內使血液稀釋才出現貧血。出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。第十七頁，共30頁。實驗室及其他檢查實驗室檢查內鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法第十八頁，共30頁。實驗室檢查

測定紅細胞、白細胞和血小板計數。血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及有無活動性出血；判斷治療效果及協助病因診斷。

第十九頁，共30頁。內鏡檢查

出血后24-48小時內緊急內鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進行止血治療。第二十頁，共30頁。X線鋇劑檢查

對明確病因有價值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數天后進行。

第二十一頁，共30頁。其他同位素掃描檢查選擇性腹腔動脈腸系膜上動脈造影吞線試驗第二十二頁，共30頁。[診斷要點]

根據病史、癥狀和體征，結合實驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應作直腸指檢，及早發(fā)現尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。

第二十三頁，共30頁。[治療要點]

采取積極措施，補充血容量，糾正水電解質失衡，預防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進行積極的病因診斷和治療。補充血容量

止血

1.

藥物止血治療

2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血

3.內鏡直視下止血手術治療

第二十四頁，共30頁。護理評估病史評估身體評估實驗室檢查心理社會資料第二十五頁，共30頁。病史評估

病史詳細詢問嘔血或(和)黑便的誘因、發(fā)生時間、次數、量及性狀，以便估計出血量和速度。出血病因的評估出血量的評估大便隱血陽性提示出血量＞5ml/d；黑糞--出血量50-70ml以上。胃內積血量達250-300ml時可致嘔血；不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現急性周圍循環(huán)衰竭的表現。第二十六頁，共30頁。身體評估

生命體征對心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫等的監(jiān)測。必要時心電監(jiān)護。精神和意識狀態(tài)有無精神疲倦、乏力、煩躁不安、頭暈甚至暈厥。皮膚和甲床色澤皮膚和甲床色澤如何，肢體溫暖還是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，尿量多少等。第二十七頁，共30頁。實驗室及其他檢查要點

監(jiān)測血象，尤其注意網織紅細胞的變化，血清電解質的變化有無血尿素氮增高