阿片類藥物相關性便秘的處理對策保定市第一中醫(yī)院腫瘤科賈學科便秘與阿片類藥物的關系研究背景：臨終關心醫(yī)院87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9腫瘤患者便秘發(fā)生的相關因素阿片類藥物相關性便秘(OIC)的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和〔或〕排便困難排便次數(shù)減少：每周排便<3次排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時和需手法輔助排便〔正常排便次數(shù)：每日3次至每周3次之間〕阿片類藥物相關性便秘〔OIC〕的機制〔1〕生理學阻斷長縱肌收縮提高環(huán)形肌的收縮抑制分泌，提高再吸收臨床表現(xiàn)腸鳴音減少,早飽感、胃脹氣、大便減少飽滿感,腹部絞痛、排便不盡大便枯燥OIC的發(fā)生機制〔2〕胃↓胃動力胃排空延長小腸↓推進性收縮水分吸收口腔盲腸轉(zhuǎn)運時間消化延遲大腸↓推進性蠕動非推進性蠕動肛門括約肌緊張性↓反射性松弛反響轉(zhuǎn)運時間糞便枯燥性第一步——阿片相關性便秘的預防預防性的措施：在可能的情況下：攝入纖維含量高的食物多飲水適當活動預防性使用緩瀉劑刺激性緩瀉劑+大便軟化劑阿片類劑量增加時應調(diào)整緩瀉劑劑量第二步——阿片相關便秘的治療阿片類藥物所致便秘的治療采用何種藥物、治療方法取決于引起便秘的原因和嚴重程度提倡聯(lián)合用藥口服給藥為主，必要時采取直腸措施治療便秘藥物的分類緩瀉劑潤腸劑胃腸動力藥外周阿片受體拮抗劑阿片相關性便秘的藥物治療抗膽堿酯酶藥：新斯的明抑制膽堿酯酶活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用。此外能直接沖動骨骼肌運動終板上煙堿樣受體〔N2受體〕。其作用特點為對腺體、眼、心血管及支氣管平滑肌作用較弱,對胃腸道平滑肌能促進胃收縮并促進小、大腸，尤其是結(jié)腸的蠕動,從而防止腸道緩和、促進腸內(nèi)容物向下推進。阿片相關性便秘的藥物治療抗膽堿酯酶藥：新斯的明禁忌癥〔1〕對過敏體質(zhì)者禁用?！?〕癲癇、心絞痛、室性心動過速、機械性腸梗阻或泌尿道梗阻及支氣管哮喘患者忌用。〔3〕心律失常、竇性心動過緩、血壓下降、迷走神經(jīng)張力升高禁用OIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑動物實驗及臨床試驗證實，拮抗胃腸道內(nèi)的μ受體可逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的便秘。如果能夠開發(fā)出某種既能選擇性阻斷外周μ受體而又不透過血腦屏障，不影響阿片類中樞鎮(zhèn)痛效果的藥物，那么能夠有效地治療便秘。常用藥物：甲基納曲酮(MNTx)、愛維莫潘(Alvimopan)、納洛酮OIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑甲基納曲酮〔MNTX〕：第一個外周阿片受體拮抗劑。①作用于外周μ受體，并不激活中樞阿片受體，可能是競爭性拮抗；②平安，一系列試驗均沒發(fā)現(xiàn)其有嚴重毒副作用，常見不良反響為腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及眩暈；③作用快,

數(shù)分鐘可起效；④治療便秘比大便通瀉劑和軟化劑療效好；OIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑甲基納曲酮〔MNTX〕：第一個外周阿片受體拮抗劑。⑤作用途徑不唯一，可直接與胃腸道上阿片受體結(jié)合起效，也可經(jīng)血液分布全身與阿片受體結(jié)合。因此，甲基納曲酮不僅可治療阿片類的胃腸副作用，也可治療胃腸外不良反響；⑥不通過血腦屏障，不減弱阿片劑的中樞鎮(zhèn)痛作用。目前美國FDA已批準甲基納屈酮溴化物用于治療阿片類藥物引起的便秘。OIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑愛維莫潘〔

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〕：愛維莫潘與甲基納曲酮的組織分布形式不同，僅可與胃腸壁上的阿片受體結(jié)合,且由于只能口服才能起效而僅有口服劑型。該藥與μ受體的親和力強于κ受體及σ受體，且與μ受體的親和力比納洛酮強。OIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑阿片相關性便秘的藥物治療-中醫(yī)中藥

阿片相關便秘的預防和治療預防刺激性瀉劑+/-大便軟化劑維持液體量、纖維素；盡可能增加活動評估原因程度，除外腸梗阻降低阿片劑量緩瀉劑聯(lián)合治療增加其他緩瀉劑直腸措施胃腸動力藥轉(zhuǎn)換阿片類型途徑便秘持續(xù)便秘外周阿片受體拮抗劑聯(lián)合非輔阿助片藥類物中醫(yī)治療便秘辨證要點中醫(yī)治療便秘，首先辨寒熱虛實。寒證：糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，舌淡苔白滑；熱證：糞質(zhì)枯燥堅硬，便下困難，肛門灼熱，舌苔黃燥或垢膩；虛證：年高體弱，久病新產(chǎn)，糞質(zhì)不干，欲便不出，便下無力，心悸氣短，腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡苔白，或大便于結(jié)，潮熱盜汗，舌紅無苔，脈細數(shù)；實證：年輕氣盛，腹脹腹痛，噯氣頻作，面赤口臭，舌苔厚。中醫(yī)分證論治-實秘中醫(yī)分證論治-實秘中醫(yī)分證論治-實秘陰寒積滯病癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。治法：溫里散寒，通便導滯。方藥：大黃附子湯。方中附子溫畢散寒，大黃蕩除積滯，細辛散寒止痛。可加枳實、厚樸、木香助瀉下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。中醫(yī)分證論治-虛秘中醫(yī)分證論治-虛秘中醫(yī)分證論治-虛秘中醫(yī)分證論治-虛秘陽虛病癥：大便或干或不干，皆排出困難，小便清長，面色觥白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱痛減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。治法：溫陽潤腸。方藥：濟川煎。方中肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽，潤腸通便；當歸養(yǎng)血潤腸；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣?？杉尤夤鹨栽鰷仃栔?。假設老人虛冷便秘，可用半硫丸；假設脾陽缺乏，中焦虛寒，可用理中湯加當歸、芍藥；假設腎陽缺乏，尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。中醫(yī)分證論治便秘尚有外導法，如?傷寒論?中的蜜煎導法，對于大便干結(jié)堅硬者，皆可配合使用。中醫(yī)治療便秘應在辨證論治根底上輔以下法，并以潤下為根底，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得一見便秘，便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬，以防愈下愈結(jié)。OIC病例分享患者劉某，女，73歲，2021-12-25主因咳嗽、咳痰、發(fā)熱就診于我院，胸部CT示左下肺近胸主動脈旁占位性病變，考慮肺癌。建議肺穿活檢，因風險較大，患者家屬拒絕，僅對癥治療。OIC病例分享2021-7-26主因胸痛就診于市一院，胸部CT示左下肺占位較前增大，左胸腔積液，右側(cè)第4后肋、T4右側(cè)橫突骨質(zhì)破壞、周圍軟組織影。全身骨掃描示第4胸椎、右側(cè)第4后肋、第6前肋、左側(cè)脛骨近端血運豐富，代謝旺盛。不規(guī)律口服布洛芬、曲馬多、美施康定，因不能耐受藥物不良反響，惡心嘔吐、便秘，間斷停藥。疼痛控制不佳。OIC病例分享2021-9-18出現(xiàn)劇烈右側(cè)胸痛，呼吸受限，體位變動時疼痛加重。嚴重影響患者食欲及睡眠，并伴有惡心，偶有嘔吐，時有便秘。2021-9-26入住我院，常規(guī)檢查，全面評估，給予鎮(zhèn)痛、止吐、通便、營養(yǎng)支持等對癥治療。2021-9-28征得患者及其家屬同意后進行經(jīng)皮肺穿活檢。9-30病理診斷肺腺癌。2021-10-10EGFR基因檢測結(jié)果為19外顯子缺失突變陽性。即給予易瑞沙250mgQd口服。OIC病例分享患者根本狀況：神志清楚，精神較差，急性痛苦病容，被動體位，查體欠合作，食欲、睡眠差。既往冠心病心律失常、高血壓病史30年，糖尿病5年，口服相關藥物血壓、血糖控制可。OIC病例分享患者疼痛狀況：疼痛部位：胸部疼痛性質(zhì)：軀體傷害感受性疼痛疼痛程度：NRS9分影響因素：活動既往治療：美施康定30mgQ12H不良反響：惡心嘔吐、便秘OIC病例分享全面評估：嘔吐分級:0級：無嘔吐；Ⅰ級：輕微嘔吐〔1～2次/天〕；Ⅱ級：中度嘔吐〔3～5次/天〕；Ⅲ級：重度嘔吐〔>5次/天〕。OIC病例分享全面評估：食欲分級：0級：食欲不下降，正常進食；Ⅰ級：食欲稍下降，進半流質(zhì)飲食；Ⅱ級：食欲明顯下降，只能進流質(zhì)飲食；Ⅲ級：食欲完全喪失，一點不能進食。便秘分級：見下表常用藥物毒性標準〔CTC3.0〕

阿片類鎮(zhèn)痛藥相關性便秘分級標準阿片相關性便秘的治療體會便秘如果控制不佳，會造成疼痛及惡心嘔吐加重在積極進行疼痛控制的同時就要著重注意便秘的預防與治療要排除腸梗阻等異常情況：腫瘤、糞塊〔尤其在合并惡心嘔吐等情況下〕；并隨時關注腸鳴音變化情況，及時進行立位腹部X線檢查。阿片相關性便秘的治療體會OIC機制比較復雜，尤其是頑固性便秘存在時，常同時選擇幾類藥聯(lián)合使用，可以提高療效。比方滲透劑和動力劑結(jié)合，潤滑劑和動力劑結(jié)合，還可以配合益生菌類藥物，形成三聯(lián)甚至多聯(lián)用藥新斯的明在OIC處理中可以發(fā)揮重要作