先天性膽道閉鎖診療指南（2025年版）概述先天性膽道閉鎖（congenitalbiliaryatresia，CBA）是嬰兒時(shí)期常見的嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病之一，以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化為特征，早期表現(xiàn)為新生兒膽汁淤積癥，晚期會(huì)出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝衰竭。該病在1813年首次報(bào)道，隨著對(duì)肝門區(qū)解剖學(xué)的廣泛深入研究，直到上世紀(jì)50年代，日本學(xué)者M(jìn)orioKasai發(fā)明了肝門空腸吻合術(shù)（又稱Kasai手術(shù)），膽道閉鎖的預(yù)后才得到改善。如果沒有及時(shí)進(jìn)行Kasai手術(shù)，膽道閉鎖患兒很少能夠靠自體肝存活超過1歲。病因和流行病學(xué)先天性膽道閉鎖的病因迄今尚不明確，可能有多種因素參與了膽道閉鎖的發(fā)生，如基因變異、病毒感染、免疫損傷等。先天性膽道閉鎖的發(fā)病率具有種族和地區(qū)差異。非白種人膽道閉鎖發(fā)病率是白種人的2倍，亞洲發(fā)病率高于歐美。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國的發(fā)病率為0.6/10000，北美為1/10000，日本為1.04/10000，中國臺(tái)灣地區(qū)的發(fā)病率為1.78/10000，中國上海的發(fā)病率約為1.09/10000。臨床分型根據(jù)是否合并肝外先天異常，先天性膽道閉鎖可分為綜合征型膽道閉鎖，或單純的膽道閉鎖。綜合征型膽道閉鎖相關(guān)的先天性異常包括偏側(cè)畸形（尤其膽道閉鎖脾臟畸形綜合征），也可能與其他異常（泌尿生殖系統(tǒng)、腸道等）有關(guān)，在西方報(bào)道占全部膽道閉鎖的10%～20%，而在我國綜合征型的膽道閉鎖罕見。1.Kasai分型按照肝外膽管閉鎖的解剖部位不同，可分為3型：Ⅰ型，膽總管閉鎖；Ⅱ型，肝總管閉鎖；Ⅲ型，肝門部肝管閉鎖，占90%以上。2.Davenport分型特發(fā)性/孤立型，巨細(xì)胞病毒相關(guān)型（IgM）、囊腫型、綜合征型（合并多脾及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位)。3.Ohi分型按照Kasai標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型；Ⅲ型閉鎖遠(yuǎn)端膽管形態(tài)分為通暢型、纖維條索型、發(fā)育不良型、混合型；近端膽管形態(tài)分為擴(kuò)張型、發(fā)育不全型、膽湖型、纖維條索型、纖維斑塊型及發(fā)育不良型。臨床表現(xiàn)先天性膽道閉鎖嬰兒往往表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退，或在生理性黃疸消退后再次出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴小便顏色加深，甚至呈濃茶色；大便顏色變淺，甚至可呈白陶土色。在發(fā)病初期的2個(gè)月內(nèi)，嬰兒的營養(yǎng)、身高和體重往往如常。隨著病程的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、腹部膨隆、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹水等，最終導(dǎo)致肝衰竭。診斷先天性膽道閉鎖的早期篩查至關(guān)重要，比較簡單易行的篩查辦法是通過新生兒常規(guī)行大便比色卡篩查膽道閉鎖。目前日本、加拿大等國家和我國臺(tái)灣地區(qū)已廣泛開展糞便比色卡篩查，可有效降低膽道閉鎖患兒Kasai手術(shù)日齡，提高自體肝生存率。此外，也有探索新生兒出生后行足跟血質(zhì)譜檢測膽紅素進(jìn)行初篩，陽性病例在2周后復(fù)測血膽紅素以篩查膽道閉鎖。先天性膽道閉鎖其他比較常用的輔助檢查方法包括：①超聲檢查，膽囊形態(tài)不規(guī)則，小膽囊，膽囊不可見、肝門纖維塊、進(jìn)食后膽囊無收縮等對(duì)膽道閉鎖有提示作用；②放射性核素肝膽顯像，膽囊或腸道中無放射性核素顯影提示膽管梗阻，該方法優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，缺點(diǎn)是假陽性較高；③基質(zhì)金屬蛋白酶7（matrixmetalloproteinase7，MMP7）檢查，是近年新發(fā)展的診斷方法，具有較高靈敏度和特異度；④肝組織病理檢查，膽道閉鎖患兒肝組織病理表現(xiàn)為：膽管增生、膽栓形成、膽汁淤積、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤、匯管區(qū)纖維化及橋接壞死等；⑤腹腔鏡或開腹膽道探查術(shù)，該方法目前被認(rèn)為是臨床診斷膽道閉鎖的“金標(biāo)準(zhǔn)”。鑒別診斷膽道閉鎖需要和其他嬰兒膽汁淤積性肝病相鑒別，包括膽管發(fā)育不良、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、Citrin缺陷病、酪氨酸血癥Ⅰ型、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性膽汁酸合成障礙、其他膽汁淤積性肝病。治療1.手術(shù)治療膽道閉鎖最重要的治療手段是Kasai術(shù)。成功的Kasai術(shù)可以恢復(fù)正常膽汁流，改善肝功能，以期達(dá)到長期存活的目的。Kasai手術(shù)的日齡和膽道閉鎖的預(yù)后關(guān)系密切。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)越早效果越好，生后45天內(nèi)是Kasai手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，而大于90日齡時(shí)Kasai手術(shù)效果不佳。然而日齡不是影響手術(shù)效果的唯一因素，患兒的基本情況、膽道閉鎖的類型、肝臟纖維化的程度都是決定Kasai手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。對(duì)于錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，發(fā)展到晚期肝硬化的患者，或雖經(jīng)Kasai手術(shù)，但仍出現(xiàn)肝衰竭或肝功能失代償者，需考慮進(jìn)行肝移植。膽道閉鎖肝移植的適應(yīng)證包括：失代償期肝硬化，肝衰竭，門靜脈高壓導(dǎo)致的反復(fù)消化道出血，慢性肝病引起的生長遲緩、嚴(yán)重瘙癢癥、肝肺綜合征、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、肝腎綜合征、肝臟惡性腫瘤（如膽管細(xì)胞癌）。2.營養(yǎng)和支持治療膽道閉鎖患兒的能量需求可達(dá)正常嬰兒的130%～150%，因此必須提供足量的營養(yǎng)支持，包括夜間加餐。膽道閉鎖患兒因膽汁分泌減少，造成其對(duì)食物中脂肪的消化和吸收能力減弱，對(duì)于膽紅素水平升高的患兒，推薦使用富含中鏈甘油三酯（MCT）的奶粉喂養(yǎng)，或在食物中添加MCT。MCT不需要膽汁酸的作用就能被吸收利用，有助于改善膽道閉鎖患兒的能量營養(yǎng)狀態(tài)。膽汁淤積時(shí)由于膽鹽排泄障礙，膽道閉鎖患兒脂肪吸收較差，脂溶性維生素吸收不良；因此還需要根據(jù)膽汁淤積的嚴(yán)重程度補(bǔ)充并監(jiān)測脂溶性維生素的水平。3.藥物治療雖然Kasai術(shù)可以延長先天性膽道閉鎖患兒的生命，但是不能逆轉(zhuǎn)肝臟的損傷以及進(jìn)行性肝硬化，應(yīng)用藥物治療可以延緩肝硬化的發(fā)生時(shí)間。術(shù)后通常需用熊去氧膽酸每日兩次，每次每千克體重10mg口服來改善膽汁的排放情況。當(dāng)血膽汁酸明顯升高時(shí)可使用阻斷膽汁酸腸肝循環(huán)的藥物，然而阻斷腸道重吸收的iBAT或ISBT抑制劑Ⅲ期臨床試