直腸癌MRI分期詳解演示文稿第一頁，共四十五頁。優(yōu)選直腸癌MRI分期第二頁，共四十五頁?？傉撚跋駥W在直腸癌術前的評估中起著至關重要的作用，通常包括直腸數(shù)字化檢查、乙狀或直腸鏡、雙對比鋇劑造影和組織學檢查。但這些檢查不能反映腫瘤擴散的厚度以及淋巴結的狀態(tài)，而后二者是決定預后的重要因素。術前分期應該確定1）腫瘤直腸外的擴散－對術前放療較重要；2）患者是否有小的或無括約肌的侵犯－將適合于括約肌保留（sphincter-sparing）手術治療。第三頁，共四十五頁。總論直腸癌是常見惡性腫瘤，治療后效果仍然不同。在過去的20年中，無論在外科手術、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高由于高風險的轉移和局部復發(fā)，其預后較差。術后，局部復發(fā)率據(jù)報道為3％～32％。（空間很大）。手術的成功依賴于準確的腫瘤分期和適當?shù)闹委煼椒ā５谒捻?，共四十五頁?？傉撝蹦c系膜根治術（Totalmesorectalexcision，TME)包括腫瘤和周圍直腸系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治療直腸癌的治療方法之一，其術后復發(fā)率少于10％。對累及到直腸筋膜（mesorectalfascia）的患者，結合術前放療，2年內可以將局部復發(fā)從8.2%降到2.4％。但這種治療方法要求精確的術前腫瘤分期－包括腫瘤侵犯直腸系膜脂肪、侵犯、和結節(jié)大小。醫(yī)學影像學在直腸癌的目的是通過準確的T分期來評估復發(fā)的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在內的影像方法在評估直腸癌的分期方面仍然沒有被公認。第五頁，共四十五頁。直腸的正常解剖直腸約長15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因為可評估腫塊與肛提肌的距離，肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術標志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內含有淋巴結、血管和幾個纖維隔，由直腸系膜帶保繞，稱為圓周切除區(qū)域（circumferentialresectionmargin(CRM)，當進行TME手術時，CRM非常重要的標記。MRI可區(qū)分直腸壁的3層結構，T2WI在顯示直腸壁結構時尤為重要。最內層為高信號影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號層代表固有肌層（muscularispropria）;和外層高信號代表直腸周圍脂肪。第六頁，共四十五頁。左上圖：白箭頭＝直腸筋膜，黑箭頭＝Denonvillierfascia，右圖：直箭＝肛提肌，箭頭＝恥骨直腸肌，彎箭＝外側括約肌，*＝內側括約肌第七頁，共四十五頁。Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭＝肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。Coronal-T2WI白箭＝直腸內層（黏膜及黏膜下層），黑箭＝肌層，刺箭＝直腸系膜第八頁，共四十五頁。MRI表現(xiàn)與病理的關系

MRI對直腸癌的確認和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號強度的不同。直腸系膜在T2WI為高信號，圍繞低信號的固有肌層。腫瘤為中等信號，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號，包繞高信號的直腸系膜。

第九頁，共四十五頁。直腸癌的TNM分期－T分期第十頁，共四十五頁。Allenetal,AJR,2007188第十一頁，共四十五頁。第十二頁，共四十五頁。腫瘤分期－T1期T1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層，但有時區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。內鏡微創(chuàng)手術可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。

第十三頁，共四十五頁。Coronal-T2WI腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭＝直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭＝腫瘤腺體。第十四頁，共四十五頁。AxialT2WIcoronalT2WI很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯第十五頁，共四十五頁。正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）第十六頁，共四十五頁。腫瘤分期－T2期T2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。T2與T3期的鑒別的關鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯－表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結節(jié)樣邊界。在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒有明確分界。第十七頁，共四十五頁。CoronalT2WIMRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤第十八頁，共四十五頁。腫瘤分期－T3期T3期中，腫瘤與直腸系膜帶的最短距離非常重要。這對評估TME手術后是否有復發(fā)的風險很重要。無論TME質量再好，15％～20％的TME在CRM標本可見陽性癌細胞。若可疑直腸系膜帶受累，輔助治療可以降低術后的復發(fā)率預測CRM是否被侵的標準是腫瘤與直腸系膜帶之間的距離為6mm。該標準由Beets-Tanetal在2001年創(chuàng)立。但該標準也有一定的限制如1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。

第十九頁，共四十五頁。T3期－直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術范圍，該類腫瘤術前輔助治療可降低術后復發(fā)率。第二十頁，共四十五頁。腫瘤分期－T4期腫瘤的信號侵犯到周圍結構，如其他器官、盆壁的肌肉結構。第二十一頁，共四十五頁。T4期－腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側精囊第二十二頁，共四十五頁。MRI評估直腸癌分期中的限制與價值在T2與T3分期中，有時腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號影可能為纖維組織。但是，對于治療方案的確定，T2期可單純TME手術。直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術后復發(fā)率很高，因此，術前輔助治療是必須的。因此，MRI評估直腸癌的目的在于CRM受累與否，最近的研究表明MRI對CRM受累的評估準確率達100％。第二十三頁，共四十五頁。T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進入周圍脂肪大體標本示腫瘤（*)似乎進入脂肪病理示腫瘤腺體（箭）侵犯肌層，但脂肪結構完整第二十四頁，共四十五頁。MRI評估直腸癌分期中的限制與價值在手術方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應該考慮的因素。冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離。第二十五頁，共四十五頁。冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內括約?。?)、外括約?。‥S)及肛提肌(L).第二十六頁，共四十五頁。63y/m，rectalcancer,T3stageTumorextendsintosurroundingmesorectalfatat3-o’clock,butnomesorectalfascia,CRMis4mm第二十七頁，共四十五頁。63y/mwithrectalcaLymphaticnode,mesorectalfasciaiswell.第二十八頁，共四十五頁。72y/mwithrectalca第二十九頁，共四十五頁。Pre-treatmentPost-treatment21y/fwithrectalcaPre-andpost-chemoradiotheropy第三十頁，共四十五頁。直腸癌MRI分期－N分期MRI評估直腸癌淋巴結轉移的準確性為43～85％，結果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結的大小為評估是否轉移的指標，但目前轉移淋巴結大小的標準不統(tǒng)一，有人認為MRI上可見淋巴結為陽性轉移淋巴結，而也有學者認為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期第三十一頁，共四十五頁。Pre-treatmentPre-treatment55y/mwithrectalcancerPre-andpost-chemoradiotherapy第三十二頁，共四十五頁。直腸癌MRI分期－N分期MRI評估直腸癌淋巴結轉移的準確性為43～85％，結果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結的大小為評估是否轉移的指標，但目前轉移淋巴結大小的標準不統(tǒng)一，有人認為MRI上可見淋巴結為陽性轉移淋巴結，而也有學者認為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期第三十三頁，共四十五頁。直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個增大的淋巴結，病理示，只有1個增大的淋巴結可見瘤細胞浸潤。第三十四頁，共四十五頁。直腸癌MRI分期－N分期最近有學者認為以淋巴結的影像表現(xiàn)和信號來評估淋巴結轉移的準確性更高，認為淋巴結邊緣毛糙或模糊，信號花斑樣不均勻為可疑轉移性淋巴結。陽性率最高的為超小鐵顆粒對比劑（ultra-smalliron-basedparticle)，但目前的臨床研究尚無廣泛開展。第三十五頁，共四十五頁。Pre-andaftercontrastadministator第三十六頁，共四十五頁。第三十七頁，共四十五頁。第三十八頁，共四十五頁。Ra