醫(yī)院行政病案管理辦法一、使用背景在醫(yī)院的日常運營中，病案管理是一項至關(guān)重要的工作。它不僅關(guān)乎患者醫(yī)療信息的完整性和準(zhǔn)確性，更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、科研教學(xué)以及醫(yī)保結(jié)算等工作的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展和法律法規(guī)的日益完善，規(guī)范病案管理流程，確保病案質(zhì)量，已成為醫(yī)院行政工作的重要任務(wù)。我們深知，一份完整、準(zhǔn)確的病案對于患者的后續(xù)治療、醫(yī)院的管理決策以及行業(yè)的規(guī)范發(fā)展都有著不可忽視的作用。因此，制定一套科學(xué)、合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟“腹芾磙k法，是我們當(dāng)前工作的重中之重。二、相關(guān)法律法規(guī)/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1.《醫(yī)療事故處理條例》：該條例明確規(guī)定了病案作為醫(yī)療事故處理的重要證據(jù)，其書寫、保管等環(huán)節(jié)必須符合相關(guān)要求，以保障醫(yī)療糾紛處理過程中的公平、公正。2.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：詳細(xì)闡述了醫(yī)療機構(gòu)病歷的建立、保管、借閱、復(fù)印等各個環(huán)節(jié)的具體要求，為病案管理提供了明確的操作指南。3.醫(yī)療行業(yè)相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：如JCI標(biāo)準(zhǔn)等，對病案質(zhì)量提出了嚴(yán)格的規(guī)范，強調(diào)病案應(yīng)具備完整性、準(zhǔn)確性、及時性等特點，以滿足醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進的需求。三、管理辦法框架（一）病案的建立與收集1.病案資料的來源患者就診過程中產(chǎn)生的各類檢查報告、檢驗結(jié)果、醫(yī)囑單、病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄等。醫(yī)生、護士及其他醫(yī)務(wù)人員在診療過程中填寫的各類醫(yī)療文書?；颊咛峁┑膫€人基本信息、既往病史、過敏史等。2.病案建立的流程患者掛號就診后，掛號處將患者基本信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，生成唯一的病案號。醫(yī)生在診療過程中，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，及時、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、診斷結(jié)果、治療方案等信息。護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行情況，記錄患者的護理措施、生命體征等信息，并與醫(yī)生記錄進行核對，確保信息的一致性。檢查科室、檢驗科室在完成檢查檢驗后，及時將結(jié)果反饋給醫(yī)生，并將相關(guān)報告歸入病案。3.病案收集的要求各科室指定專人負(fù)責(zé)病案的收集工作，確保每日診療結(jié)束后，及時將本科室患者的病案資料整理齊全。收集人員應(yīng)認(rèn)真核對病案資料的完整性和準(zhǔn)確性，對于缺失或錯誤的信息，及時與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員溝通補充或更正。收集后的病案應(yīng)按照病案號順序進行整理，確保病案資料的連續(xù)性。（二）病案的整理與歸檔1.病案整理的步驟去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，避免影響病案的保存和掃描。對病案資料進行分類，按照病案首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等順序依次排列。對每份資料進行編號，確保病案資料的唯一性和可追溯性。檢查病案資料的頁碼順序，如有缺失或顛倒，及時進行調(diào)整。2.病案歸檔的方式采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的方式進行歸檔。紙質(zhì)病案按照科室、年份、月份順序存放在病案庫的專用貨架上，便于查找和借閱。電子病案通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行存儲和管理，建立完善的索引目錄，方便醫(yī)務(wù)人員快速檢索和查閱。3.病案歸檔的質(zhì)量控制病案管理人員在歸檔前，應(yīng)對整理后的病案進行再次審核，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。定期對歸檔的病案進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保歸檔質(zhì)量符合要求。（三）病案的保管與存儲1.病案保管的環(huán)境要求病案庫應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在18℃22℃之間，濕度控制在40%60%之間。病案庫應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案資料的安全。2.病案存儲的期限根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，住院病案的保存期限不得少于30年。門診病案的保存期限不得少于15年。3.病案的借閱與歸還因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案借閱人員應(yīng)愛護病案資料，不得擅自涂改、轉(zhuǎn)借、復(fù)印或丟失病案。如需復(fù)印病案，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理復(fù)印手續(xù)。借閱期限一般不得超過兩周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期滿后，借閱人員應(yīng)及時歸還病案，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真核對病案的完整性和準(zhǔn)確性。（四）病案的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制的組織架構(gòu)成立病案質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，醫(yī)務(wù)科、護理部、病案室等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。病案質(zhì)量管理委員會定期召開會議，研究解決病案質(zhì)量管理工作中存在的問題，制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。2.質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)與方法制定詳細(xì)的病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括病案首頁填寫規(guī)范、病程記錄質(zhì)量要求、檢查檢驗報告完整性等方面。采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對病案質(zhì)量進行檢查。檢查人員按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對每份病案進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并督促其整改。建立病案質(zhì)量反饋機制，定期將病案質(zhì)量檢查結(jié)果向全院通報，對病案質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰，對存在問題較多的科室進行重點幫扶。3.持續(xù)改進措施根據(jù)病案質(zhì)量檢查結(jié)果，分析存在的問題和原因，制定針對性的改進措施。定期對改進措施的實施效果進行評估，不斷完善病案質(zhì)量控制體系，持續(xù)提高病案質(zhì)量。（五）病案的統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計指標(biāo)的設(shè)定設(shè)定病案首頁信息統(tǒng)計指標(biāo)，如患者基本信息、疾病診斷、治療效果、住院天數(shù)等。統(tǒng)計各類疾病的發(fā)病率、治愈率、死亡率等指標(biāo)，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評估和管理決策提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計病案的借閱、復(fù)印情況，分析病案利用效率。2.統(tǒng)計方法與頻率利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對病案數(shù)據(jù)進行自動采集和統(tǒng)計分析，定期生成各類統(tǒng)計報表。每月對病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行匯總分析，每季度撰寫病案統(tǒng)計分析報告，向醫(yī)院管理層匯報。3.統(tǒng)計結(jié)果的應(yīng)用根據(jù)病案統(tǒng)計分析結(jié)果，評估醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，發(fā)現(xiàn)存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院制定改進措施提供依據(jù)。通過對疾病譜的分析，為醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置等提供參考。（六）病案管理人員的職責(zé)與培訓(xùn)1.病案管理人員的職責(zé)負(fù)責(zé)病案的建立、收集、整理、歸檔、保管、借閱等日常管理工作。嚴(yán)格遵守病案管理的相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案資料的安全和完整。協(xié)助臨床科室和醫(yī)務(wù)人員做好病案質(zhì)量控制工作，提供病案資料的查詢和咨詢服務(wù)。參與病案統(tǒng)計與分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.培訓(xùn)計劃與內(nèi)容制定病案管理人員培訓(xùn)計劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括病案管理相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、信息技術(shù)應(yīng)用、質(zhì)量控制方法等方面。鼓勵病案管理人員參加學(xué)術(shù)交流活動，了解行業(yè)最新動態(tài)和發(fā)展趨勢，不斷更新知識結(jié)構(gòu)。四、實施與監(jiān)督1.實施步驟組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)本管理辦法，確保每位醫(yī)務(wù)人員都了解病案管理的重要性和相關(guān)要求。按照管理辦法的規(guī)定，逐步完善病案管理流程和工作制度，明確各部門和人員的職責(zé)分工。加強醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化病案管理模塊功能，實現(xiàn)病案管理的信息化、規(guī)范化和科學(xué)化。定期對病案管理工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改，確保管理辦法的有效實施。2.監(jiān)督機制醫(yī)院設(shè)立病案管理監(jiān)督小組，定期對病案管理工作進行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。建立病案管理投訴舉報