脊柱外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)治療腰椎黃韌帶囊腫病例分析脊柱黃韌帶囊腫是椎管內(nèi)一種脊柱退變性病變，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是黃韌帶發(fā)生退變從而形成，最早由Moile教授在1976年報(bào)道，多見于下腰段（L4/5、L5/S1）。黃韌帶囊腫多無特征性的臨床表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為腰骶部疼痛，如出現(xiàn)神經(jīng)根受壓，可引起典型神經(jīng)根受壓癥狀，表現(xiàn)出與腰椎間盤突出癥相似的癥狀，容易引起誤診。我科2019年11月收治1例L3~L5節(jié)段減壓融合術(shù)后7年L2/3節(jié)段出現(xiàn)黃韌帶囊腫及下肢根性癥狀的病例，行側(cè)路椎間孔鏡下囊腫切除手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料患者女性，54歲，退休工人。因“腰痛伴右下肢放射痛9月余，加重5個月”于2019年11月27日收入昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科?；颊?012年因腰椎間盤突出癥行L3/4、L4/5節(jié)段椎板減壓、后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，腰腿痛癥狀消失。9個月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢酸痛，休息可緩解，未予處理；5個月前出現(xiàn)腰痛及右下肢麻木疼痛，疼痛以大腿前方為主，呈進(jìn)行性加重，口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物癥狀無緩解。入院查體：L2/3椎間隙右側(cè)旁壓痛，無叩痛，腰部屈伸旋轉(zhuǎn)活動均明顯受限，右大腿下1/3前內(nèi)側(cè)疼痛、麻木，鞍區(qū)感覺正常，右側(cè)髂腰肌肌力4級，肛門括約肌肌力正常，右側(cè)膝腱反射較對側(cè)減弱，右下肢股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)陰性，余未見異常。VAS評分：腰痛5分，腿痛8分。JOA評分13分。2019年11月25日腰椎MRI示L2/3水平椎管內(nèi)右側(cè)見一類圓形異常信號影，大小約1.2×1.0×0.8cm，邊界清楚，周圍無明顯浸潤，T1WI呈低信號，T2WI呈較高信號，脂肪抑制像呈高信號，中央偏左側(cè)椎間盤突出（圖1a~c），入院診斷：L2/3水平椎管內(nèi)占位性病變，腰椎術(shù)后。2019年11月28日行側(cè)路椎間孔鏡下囊腫切除手術(shù)?；颊呷「┡P位，局麻下行L2/3節(jié)段側(cè)路內(nèi)鏡下手術(shù)，穿刺后置管（圖2a、b），此時工作通道位置偏前，采用鏡下可視化環(huán)鋸技術(shù)，行背側(cè)骨質(zhì)清理，打開黃韌帶，看到黃韌帶內(nèi)有類圓形腫物形成（圖3），黃韌帶呈瘢痕樣硬化改變，腫物連同黃韌帶壓迫L3走行神經(jīng)根，將腫物徹底切除，術(shù)中可見腫物內(nèi)有淡黃色半透明膠凍樣物隨水流流出，黃韌帶與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，松解后直視下見神經(jīng)根松弛，搏動良好后結(jié)束手術(shù)（圖4a、b）。手術(shù)切口0.8cm，術(shù)中出血量約20ml，手術(shù)時間65min。術(shù)后患者腰痛明顯緩解，右下肢麻木、疼痛消失，術(shù)后6h下地行走無不適，次日佩戴腰圍出院，共隨訪4個月，患者腰痛、腿痛癥狀消失，無復(fù)發(fā)。取出組織行病理檢查結(jié)果證實(shí)為黃韌帶囊腫（圖5a、b）。討論腰椎黃韌帶囊腫在臨床較為少見。好發(fā)于中老年人，頸椎、胸椎及腰椎皆可發(fā)生，但以下腰椎最為常見，其中又以L4/5節(jié)段最為常見，因?yàn)樵贚5/S1節(jié)段“坐”在骨盆中相對穩(wěn)定的前提下，L4/5節(jié)段是所有腰椎中活動度最大的。雖然腰椎黃韌帶囊腫目前發(fā)病機(jī)制仍未明確，但許多學(xué)者認(rèn)為，慢性創(chuàng)傷引起的壓力增加，導(dǎo)致了黃韌帶增生、黏液樣變性、壞死、鈣化和纖維化等改變。由于Ⅱ型膠原沉積和黃韌帶彈性纖維的丟失等因素的影響，進(jìn)一步影響脊柱穩(wěn)定，導(dǎo)致囊腫的形成，轉(zhuǎn)變?yōu)楦訃?yán)重的退變。本例患者發(fā)病節(jié)段位于L2/3，與患者曾行L3~L5節(jié)段減壓、固定手術(shù)有關(guān)，術(shù)后L2/3節(jié)段應(yīng)力集中、退變加速，導(dǎo)致黃韌帶囊腫形成。腰椎黃韌帶囊腫無臨床特異性表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要取決于囊腫的位置、大小以及生長的速度，大多緩慢起病，多行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例也可因囊腫內(nèi)出血急性起病。腰椎黃韌帶囊腫因其臨床少見及影像學(xué)特點(diǎn)，易造成誤診，MRI檢查尤為重要。應(yīng)仔細(xì)查體，同腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、術(shù)后頸椎病等常見病鑒別。還需要與腰椎小關(guān)節(jié)滑膜囊腫、腱鞘囊腫、椎管內(nèi)腫瘤相鑒別。滑膜囊腫、腱鞘囊腫均起源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，但病理上有差別；黃韌帶囊腫起源于黃韌帶，囊腫多位于黃韌帶內(nèi)，較獨(dú)立，與小關(guān)節(jié)無關(guān)聯(lián)；椎管內(nèi)腫瘤最常見的是神經(jīng)鞘瘤，其在MRIT2WI、脂肪抑制象上呈現(xiàn)稍低信號，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化表現(xiàn)。治療上，無癥狀或癥狀輕微時可行保守治療。有典型臨床癥狀且診斷明確，手術(shù)切除是第一選擇，手術(shù)的最終目的是徹底減壓受壓的神經(jīng)根。查閱國內(nèi)文獻(xiàn)，2000年至今，共有8篇文獻(xiàn)論述黃韌帶囊腫，均為個案報(bào)道，其中3例采用全麻下后路椎板開窗減壓術(shù)，4例采用全麻下后路椎板切除減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，均病理檢查證實(shí)為黃韌帶囊腫，取得了良好療效，短期隨訪無復(fù)發(fā)。另外1例為腰椎椎間盤突出節(jié)段相鄰節(jié)段黃韌帶囊腫，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下處理，術(shù)者描述鏡下見到膠凍黏液樣物質(zhì)，但術(shù)中未能取到組織，無病理學(xué)支持。因?yàn)檠迭S韌帶囊腫臨床少見，目前國內(nèi)學(xué)者對其手術(shù)方式尚無統(tǒng)一認(rèn)識，綜合文獻(xiàn)后分為后路減壓融合固定及后路單純開窗減壓兩種，兩種手術(shù)方式區(qū)別在于是否加用內(nèi)固定，無論內(nèi)固定與否，開放手術(shù)都避免不了較大的創(chuàng)傷，雖然可以較為徹底地切除囊腫，但后期瘢痕粘連往往難以避免，甚至因瘢痕引起癥狀殘留，手術(shù)費(fèi)用、術(shù)中出血、恢復(fù)時間也不容忽視。采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)治療腰椎黃韌帶囊腫，有如下三個要點(diǎn)：（1）精準(zhǔn)的定位及影像學(xué)轉(zhuǎn)換，需要靶向定位與穿刺，設(shè)計(jì)出穿刺路線，不能偏離，也不能在關(guān)節(jié)突成型過程中將黃韌帶磨除；（2）通道及操作器械的限制，在內(nèi)鏡下黃韌帶囊腫難以完整切除，需剪成碎片取出，因?yàn)殓R下水介質(zhì)的存在，囊腫破潰后內(nèi)部物質(zhì)隨水流出，因此剪破囊腫時應(yīng)提前在出水口下方放置無菌紗布，過濾水，留下沖出的囊腫組織，以便留病理學(xué)檢查；（3）徹底檢查