神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告彩色多普勒超聲引導結合CT三維重建三叉神經(jīng)瘤眶下孔穿刺射頻熱凝手術診療分析1.病例資料患者，女，53歲，因右側顏面部口角外側發(fā)作性電擊樣疼痛15日到我院就診?；颊呷朐呵霸诋?shù)蒯t(yī)院就診，口服卡馬西平（1片/日）1周后出現(xiàn)頭暈、嘔吐。患者到我院就診后，查體：意識清，右側顏面口唇上方口角部位觸痛陽性，VAS疼痛評分為9分，扳機點為右側鼻唇溝近鼻小柱處，疼痛突發(fā)突止，每次發(fā)作時間少于1分鐘，患者在刷牙或進食時可誘發(fā)出疼痛。頭部核磁共振檢查未見顱內(nèi)占位病變?；颊咴\斷為原發(fā)三叉神經(jīng)痛（右側第二支）。入院第二日，患者頭部行薄層CT（0.625mm）掃描，3DCT三維重建圖像顯示：右側眶下孔走行方向為由下至上、由內(nèi)至外（圖1A）。3DCT三維重建測量顯示右側眶下孔與顏面夾角的角度：矢狀位為39.7°（圖1B），軸位為35.6°（圖1C）?；颊咦≡汉蟮谌?，行彩色多普勒超聲（M9型彩色多普勒超聲診斷儀，Mindray，中國深圳）引導三叉神經(jīng)痛頦孔射頻熱凝手術。術中患者取頸仰臥位，應用彩色多普勒超聲定位確定眶下孔內(nèi)動脈及靜脈之間位置為穿刺靶點（圖1D）。

圖1術前眶下孔顱骨3DCT重建圖像及術中彩色多普勒超聲引導眶下孔穿刺定位圖像。A：3DCT重建圖像顯示眶下孔（箭頭指向右側眶下孔）；B：3DCT重建圖像顯示軸位穿刺方向角度為35.6°；C：3DCT重建圖像顯示矢狀位穿刺方向角度為39.7°；D：彩色多普勒超聲圖像顯示穿刺靶點為眶下孔內(nèi)動脈及靜脈之間位置（白色長箭頭指向眶下孔內(nèi)動脈位置，白色短箭頭指向眶下孔內(nèi)靜脈位置，黑色箭頭指向穿刺靶點）按照3DCT三維重建圖像的矢狀位和軸位數(shù)據(jù)穿刺進針。彩超證實穿刺針到達眶下孔及眶下管，同時患者出現(xiàn)顏面部明顯疼痛感。連接射頻儀，分別給予感覺刺激（50Hz，1ms）和運動刺激（2Hz，1ms），電生理證實穿刺針尖處于控制三叉神經(jīng)第二支右側顏面口唇上方口角部位位置，且測試范圍覆蓋患者原疼痛區(qū)域。電生理感覺測試電壓在0.1V，運動測試電壓1.0V。給予靜脈全醉，待患者意識消失后，給予75℃熱凝射頻毀損120秒1次。術后觀察患者張口無受限，測試眼球運動無異常。術后患者VAS疼痛消失，隨訪18個月證實患者疼痛無復發(fā)。2.討論目前，射頻熱凝治療儀多用于卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)三叉神經(jīng)痛的熱凝治療。對于病程較短的三叉神經(jīng)痛患者，三叉神經(jīng)外周支的射頻熱凝治療，文獻也有報道。三叉神經(jīng)外周支射頻熱凝治療中，針對三叉神經(jīng)第二支的穿刺手術，由于穿刺針不但需要準確進入眶下孔，而且需進入三叉神經(jīng)第二支所處的眶下管，因而對手術的操作具有較高的要求。以往文獻報道：術前應用3DCT重建方法可以有效的提高三叉神經(jīng)痛卵圓孔穿刺的精準性。

在本例眶下孔穿刺射頻熱凝術的治療過程中，我們術前應用顱骨3DCT重建方法，觀察了眶下孔的位置、確定了穿刺過程中軸位和矢狀位的穿刺方向的穿刺角度。術中，我們還應用彩色多普勒彩超聲引導，根據(jù)眶下孔內(nèi)動脈、靜脈的位置，確定三叉神經(jīng)第二支的穿刺靶點。我們在術前和術中應用的多種輔助手段定位，使手術到達了一次穿刺成