膽道疾病病人的護(hù)理

第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要

第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管左右肝管肝總管膽總管膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管膽囊的生理功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理

第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理1、B超（最常用）2、放射學(xué)檢查腹部X線平片（少部分顯影）口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影(IVC)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC）

CT、MRI膽囊結(jié)石CT影像膽結(jié)石三維成像第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理

第三節(jié)膽石?。阂?、概述膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。病因：膽道感染、代謝異常、膽道蛔蟲所致結(jié)石的類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石二、膽囊結(jié)石病因膽囊收縮功能減低膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌二、膽囊結(jié)石臨床體現(xiàn)不發(fā)生梗阻無癥狀，結(jié)石嵌頓時(shí)的體現(xiàn)：腹痛（膽絞痛）、黃疸消化不良癥狀Mirizzi綜合征處理原則手術(shù)治療（膽囊造口或切除）非手術(shù)治療膽囊造瘺術(shù)膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)三、膽管結(jié)石分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲病理：

一、肝外膽管結(jié)石膽管梗阻、繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損傷、肝源性胰腺炎二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌三、膽管結(jié)石臨床體現(xiàn)（一）肝外膽管結(jié)石1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良2、梗阻時(shí)出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動(dòng)性）（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石肝區(qū)胸背脹痛肝硬化肝膿腫等

MRI造影三維成像結(jié)石三、膽管結(jié)石處理原則

手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法膽總管探查、取石、T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病第四節(jié)膽道感染第五節(jié)膽道蛔蟲病第六節(jié)膽道腫瘤第七節(jié)護(hù)理第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎

一、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激（二）病理急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔

（三）臨床體現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸（三）治療原則禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥（急性期不主張手術(shù)）三、慢性膽囊炎臨床體現(xiàn)有經(jīng)典膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛B超處理原則癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)）癥狀輕且無結(jié)石者（保守）不能耐受手術(shù)者（保守）四、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

又稱重癥膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見于：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤臨床體現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志變化處理原則：緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

第四節(jié)膽道蛔蟲膽道蛔蟲（biliaryascariasis)農(nóng)村小朋友多見病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性胃腸功能紊亂驅(qū)蟲不妥o(hù)ddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛膽道感染、結(jié)石、穿孔肝膿腫胰腺炎第四節(jié)膽道蛔蟲臨床體現(xiàn)劍突下鉆頂樣痛坐臥不安大汗淋漓伴惡心嘔吐（時(shí)有吐出蛔蟲）間歇期可如常人體征劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體僅征與癥狀不相符（為本病的特點(diǎn)）第四節(jié)膽道蛔蟲輔助檢查：

化驗(yàn)：WBC輕度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可見蛔蟲卵Ｂ超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶靜脈膽道造影可助診斷第四節(jié)膽道蛔蟲治療原則：（一）非手術(shù)（為主）１、發(fā)作時(shí)禁食、補(bǔ)液２、解痙止痛（阿托品、杜冷丁）３、利膽驅(qū)蟲（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等）（二）手術(shù)：經(jīng)非手術(shù)無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石、肝膿腫、急性胰腺炎等時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開取蟲、Ｔ管引第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理第五節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變臨床體現(xiàn)（大多無癥狀）右上腹不適、消化不良右上腹深壓痛B超、CT：膽囊內(nèi)隆起回聲光團(tuán)、不伴聲影處理原則：膽囊切除（有惡變也許）

第五節(jié)膽道腫瘤二、膽囊癌（carcinomaofgallbladder)

少見病因與膽囊息肉和結(jié)石有關(guān)病理位于體底部，多為腺癌，直接浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主Nevin分期：I粘膜內(nèi)原位癌；

II粘膜和肌層III囊壁全層IV全層和周圍淋巴結(jié)V肝及其他臟器轉(zhuǎn)移臨床體現(xiàn)（分三期）I期：（原位癌）無癥狀，或右上腹隱痛、食欲不振、惡心等慢性膽囊炎體現(xiàn)II期：（初期浸潤癌）腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽囊炎結(jié)石梗阻征。III期：（晚期浸潤癌）經(jīng)典腹痛、黃疸、心嘔吐、貧血、惡病質(zhì)，腹部腫塊等 試驗(yàn)室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽性B超、CT或X線膽囊造影可確診處理原則膽囊切除術(shù)膽囊癌根治術(shù)姑息手術(shù)

膽囊癌CT影像第五節(jié)膽道腫瘤三、膽管癌（carcinomaofbileduct)指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲以上男性多見，50～70%發(fā)生在上1/3段。病因病理多并發(fā)于膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸炎等。常為腺癌，形態(tài)分乳頭狀、結(jié)節(jié)狀和彌漫性重要沿管壁浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。臨床體現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱、痛脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等肝大、質(zhì)硬、觸痛、腹水試驗(yàn)室檢查：膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶增高B超、PTCD、ERCP可確診處理原則上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術(shù)下段：行胰十二指腸切除術(shù)姑息手術(shù)：單純膽管空腸吻合或內(nèi)支架或PTC置管內(nèi)引流胰十二指腸切除術(shù)第二十三章膽道疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理第三節(jié)膽石病和膽道感染第四節(jié)膽道蛔蟲病第五節(jié)膽道腫瘤第六節(jié)護(hù)理

術(shù)前評(píng)估

健康史

身體狀況

心理社會(huì)支持狀況

術(shù)后評(píng)估

手術(shù)狀況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況護(hù)理評(píng)估【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理評(píng)估】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液局限性病人體液維持在正常（四）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無破損和感染（六）焦急／恐驚情緒穩(wěn)定，自述焦急減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀測(cè)（生命體征、腹部狀況）禁食（或少油飲食）對(duì)癥（緩和腹痛、降溫、）補(bǔ)液應(yīng)用抗菌素術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）

術(shù)后護(hù)理1、病情觀測(cè)：生命體征（心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部狀況（有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退狀況。傷口及引流狀況（見T管引流）2、半坐臥位3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止）4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食）5、應(yīng)用抗菌素6、酌情止痛7、T管引流的護(hù)理：妥善固定，防止脫出。保持有效引流。觀測(cè)并記錄引流液量、顏色、性狀。防止感染。拔管（2周左右）8、并發(fā)癥的觀測(cè)和防止黃疸：監(jiān)測(cè)血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小時(shí)以上或有休克征象。膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少許多餐。護(hù)理評(píng)價(jià)(一)病人疼痛的緩和與否緩和。(二)體溫與否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂與否得到糾正。(四)營養(yǎng)狀況與否改善，體重與否增長。(五)切口和引流管口有無感染，血象與否正常。(六)病人心態(tài)與否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理(七)并發(fā)癥與否得到防止及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。健康教育指導(dǎo)飲食，合理休息準(zhǔn)時(shí)服藥，定期復(fù)查帶T管的注意事項(xiàng)

小結(jié)膽道炎和膽石癥常同步存在，兩者互相相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國常見為膽色素結(jié)石。膽結(jié)石重要體現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，膽囊內(nèi)較大的結(jié)石因活動(dòng)少，除上腹脹痛外癥狀多不經(jīng)典，較小的結(jié)石常易發(fā)生堵塞，引起膽管梗阻，而引起劇烈絞痛、阻塞性黃疸，出現(xiàn)夏柯氏綜合征，當(dāng)膽管完全梗阻后，引起急性膽囊炎和急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）甚至危及生命。膽囊炎和膽結(jié)石的診斷措施：除臨床體現(xiàn)外，有B超、CT及X線膽道造影（口服、靜脈、經(jīng)皮膽管穿刺）等，目前治療是采用藥物（抗炎、利膽、止痛、溶石等）震波碎石、手術(shù)等綜合治療，急性膽管炎應(yīng)緊急手術(shù)減壓小結(jié)膽道蛔蟲多因腸蛔蟲上竄膽管痙攣所致，重要體現(xiàn)為間歇性劇烈鉆頂痛，伴嘔吐蛔蟲，檢查腹部體征不明顯，處理以安蛔、驅(qū)蟲、抗炎等保守治療為主。膽囊癌多合并結(jié)石和炎癥出現(xiàn)，初期被結(jié)石和炎癥體現(xiàn)所掩蓋，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)