山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范2025年版一、前言

1.制定背景

為進一步規(guī)范山東省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合山東省實際情況，制定《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范2025年版》。

2.目的意義

本規(guī)范的制定旨在指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫與管理過程中遵循科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的原則，確保病歷資料的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性，為臨床診療、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療糾紛處理等提供有力保障。

3.適用范圍

本規(guī)范適用于山東省各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫與管理過程中的行為規(guī)范。

4.實施要求

各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)本規(guī)范，加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本規(guī)范要求，并在實際工作中嚴(yán)格遵守。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量控制體系，加強對病歷書寫與管理的監(jiān)督和檢查。

5.修訂周期

本規(guī)范自2025年起實施，每五年修訂一次，根據(jù)醫(yī)療法規(guī)、臨床實踐及信息技術(shù)的發(fā)展進行相應(yīng)調(diào)整和完善。

二、病歷書寫基本要求

病歷書寫是醫(yī)療行為中非常重要的一環(huán)，它不僅僅是記錄病情的工具，更是醫(yī)生和患者溝通的橋梁。在實際操作中，以下幾點是書寫病歷的基本要求：

1.客觀真實：病歷中的信息必須真實反映患者的病情，不能有任何虛假和夸大的成分。比如，患者的體溫、血壓等生命體征，必須準(zhǔn)確記錄，不能因為任何原因進行篡改。

2.準(zhǔn)確完整：病歷內(nèi)容要詳盡，包括患者的姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息，以及病情發(fā)展、檢查結(jié)果、治療方案等關(guān)鍵信息，都要準(zhǔn)確無誤地記錄下來。

3.連續(xù)性：病歷是一個連續(xù)的過程，從患者入院到出院，每一次的病情變化和治療方案都要記錄在案，不能有間斷。

4.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循一定的格式和規(guī)范，比如用藥要寫明藥品名稱、劑量、用法等，檢查結(jié)果要附上檢查報告單。

5.易懂性：病歷不應(yīng)該使用過于復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語，要讓患者或者非專業(yè)人士也能看懂。比如，可以用“發(fā)燒”代替“體溫升高”。

6.及時性：病歷的書寫要及時，不能等到病情變化后才補充記錄，這樣會影響病情的判斷和治療。

在山東省的醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)生們都在努力做到這些基本要求，比如在濟南的一家醫(yī)院，有一位老醫(yī)生，他每次查房后都會及時更新患者的病歷，哪怕是一些微小的病情變化也不放過，他的認(rèn)真態(tài)度贏得了同事和患者的尊重。

病歷書寫雖然繁瑣，但它對于保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。每一位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該認(rèn)真對待這項工作，讓病歷成為患者健康的真實記錄。

三、病歷書寫流程及注意事項

在山東省的醫(yī)院里，病歷書寫可是有著一套嚴(yán)格的流程，這個過程就像做飯一樣，每一步都得細(xì)心操作，不能馬虎。

首先，醫(yī)生接診后，要詳細(xì)詢問患者的病情，就像聽故事一樣，把患者的癥狀、不舒服的起始時間、以前得過什么病等等，都要一一問清楚，然后像記流水賬一樣，把這些信息記錄下來。

治療方案確定后，醫(yī)生要把治療方案寫在病歷上，這就像是給病歷開了一張食譜，上面寫著要用什么藥、怎么用、注意什么。

寫病歷的時候，有幾個注意事項得特別留意：

1.字跡要清楚，不能像天書一樣讓人看不懂，更不能有涂改，否則就像做飯時鹽放多了，會影響最終的“味道”。

2.信息要全面，不能漏掉任何細(xì)節(jié)，就像做菜時忘了放調(diào)料，味道就會大打折扣。

3.語言要規(guī)范，不能使用方言或者不標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，這樣就像做菜時用了不合適的食材，出來的效果肯定不好。

4.更新要及時，病情是會變化的，病歷也要跟著更新，不能像老照片一樣，永遠(yuǎn)是過去的模樣。

在青島的一家醫(yī)院，就有這樣一位細(xì)心的大夫，他每次寫病歷都像是在寫一篇文章，認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，從不馬虎。他的病歷不僅清晰明了，而且詳細(xì)完整，讓其他醫(yī)生和患者都感到非常放心。這就是病歷書寫，雖然平凡，但卻非常重要。

四、病歷管理規(guī)范與措施

病歷管理就像是病歷的“管家”，要確保病歷資料的安全、完整和有序。在山東省的醫(yī)院里，對病歷的管理可是有一套規(guī)范的。

首先，病歷要分類存放，就像超市里的商品一樣，每一種病歷都要放在指定的位置，不能亂放。這樣做的好處是，找起來方便，不會像找針一樣難。

然后，病歷的保管要有專人負(fù)責(zé)，就像倉庫管理員一樣，這個人要熟悉病歷的存放規(guī)則，知道哪一份病歷放在哪里，還要保證病歷不丟失、不被損壞。

在實際操作中，以下措施是必須的：

-病歷的借閱要有記錄，不能誰想看就能看，得像圖書館借書一樣，得登記一下，這樣才能追蹤到病歷的去向。

-病歷的保密性要重視，里面可是有患者的隱私，就像家里的秘密不能隨便告訴別人一樣，病歷里的信息也不能隨意泄露。

-病歷的銷毀也要按照規(guī)定來，不能想扔就扔，得像處理廢棄物一樣，得有專門的程序和記錄。

在煙臺的一家醫(yī)院，就發(fā)生過這樣一件事，一位護士在整理病歷時，發(fā)現(xiàn)了一份丟失的病歷，她立刻像偵探一樣查找，最終找到了那份病歷，避免了可能的醫(yī)療糾紛。這就是病歷管理的意義，雖然聽起來像是小事，但關(guān)系到每一個患者的利益，馬虎不得。

五、病歷質(zhì)量控制與監(jiān)督

在山東省的醫(yī)院里，病歷質(zhì)量控制就像是給病歷“體檢”，得定期檢查病歷的質(zhì)量，確保每一份病歷都是合格的。這個過程就像是在生產(chǎn)線上的質(zhì)量監(jiān)控，一點都不能馬虎。

醫(yī)生和護士們寫病歷的時候，就像是在做一件工藝品，得精益求精。醫(yī)院里會有專門的質(zhì)量控制小組，他們的任務(wù)就是定期抽查病歷，看看病歷書寫是否規(guī)范，信息是否完整，就像超市里的質(zhì)檢員檢查商品質(zhì)量一樣。

如果發(fā)現(xiàn)問題，質(zhì)量控制小組會及時反饋給相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，讓他們改正。這就像是在學(xué)校里，老師批改作業(yè)，發(fā)現(xiàn)問題后讓學(xué)生改正。

此外，還有幾件事情是特別要注意的：

-定期培訓(xùn)：醫(yī)院會定期給醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫培訓(xùn)，就像給員工進行職業(yè)培訓(xùn)，提升他們的專業(yè)技能。

-激勵機制：對于病歷書寫質(zhì)量好的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院會給予一定的獎勵，就像給優(yōu)秀員工發(fā)獎金，鼓勵大家都寫出高質(zhì)量的病歷。

-監(jiān)督機制：醫(yī)院會有專門的監(jiān)督人員，他們就像警察一樣，不定時地檢查病歷管理的情況，確保一切都按照規(guī)范進行。

在濰坊的一家醫(yī)院，病歷質(zhì)量控制小組就發(fā)現(xiàn)了一位醫(yī)生的病歷書寫非常不規(guī)范，他們立即給出了反饋，并幫助這位醫(yī)生改進。經(jīng)過一段時間的指導(dǎo)和培訓(xùn)，這位醫(yī)生的病歷質(zhì)量有了明顯的提升。這就是病歷質(zhì)量控制與監(jiān)督的作用，它保障了病歷的準(zhǔn)確性和可靠性，對患者來說，也是一種負(fù)責(zé)任的體現(xiàn)。

六、信息化建設(shè)在病歷管理中的應(yīng)用

現(xiàn)在這個時代，信息化建設(shè)已經(jīng)滲透到了醫(yī)療行業(yè)的方方面面，病歷管理也不例外。在山東省的醫(yī)院里，病歷的信息化管理已經(jīng)成為了提高工作效率和病歷質(zhì)量的重要手段。

想象一下，以前醫(yī)生寫病歷，得用手寫，寫完之后還要整理、歸檔，費時又費力。現(xiàn)在呢，醫(yī)生可以直接在電腦上輸入病歷信息，就像發(fā)郵件一樣方便。這樣一來，病歷資料可以即時保存，不怕丟失，查找起來也快多了。

具體來說，信息化建設(shè)在病歷管理中的應(yīng)用體現(xiàn)在以下幾個方面：

-電子病歷系統(tǒng)：醫(yī)生可以通過電子病歷系統(tǒng)錄入患者信息，開醫(yī)囑，查檢查結(jié)果，所有的信息都能實時更新，就像是在線購物一樣方便。

-病歷資源共享：通過信息化平臺，不同科室的醫(yī)生可以共享病歷信息，就像在一個大論壇上交流一樣，提高了協(xié)同工作的效率。

-病歷數(shù)據(jù)分析：信息化系統(tǒng)能夠?qū)Υ罅坎v數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，幫助醫(yī)院管理層了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，就像是在做市場調(diào)查一樣，能夠指導(dǎo)醫(yī)院改進服務(wù)。

在濟南的一家醫(yī)院，信息科的工程師們就開發(fā)了一套電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生們用起來非常順手，工作效率大大提高。以前找一份病歷可能要半天時間，現(xiàn)在幾秒鐘就能搞定。這就是信息化建設(shè)的魅力，它讓病歷管理變得更加高效和智能。

七、病歷書寫與管理中的常見問題及解決方法

在山東省的醫(yī)院里，盡管醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫與管理上下了不少功夫，但實際操作中還是免不了會遇到一些問題。就像做飯一樣，有時候鹽放多了，有時候又忘了放調(diào)料，這些問題得及時解決。

常見的問題主要有以下幾個：

-字跡潦草，難以辨認(rèn)。這就像寫字的時候筆不好，或者寫字的人手抖，導(dǎo)致字跡歪歪扭扭。

-信息不全，遺漏關(guān)鍵信息。這就像是做菜時忘了放關(guān)鍵的調(diào)料，做出的菜味道自然不正宗。

-病歷更新不及時，反映不了最新的病情變化。這就好比菜做了一半，發(fā)現(xiàn)鹽放少了，但忘了補加鹽。

針對這些問題，以下是一些解決方法：

-加強醫(yī)務(wù)人員的基本功訓(xùn)練，提高書寫能力。就像練字一樣，多寫多練，字跡自然就會工整。

-建立病歷書寫規(guī)范，明確必須記錄的信息點。這就好比做菜前的食譜，把每一步需要加的料都列出來，照著做就不會出錯。

-引入信息化管理，利用電子病歷系統(tǒng)提醒醫(yī)務(wù)人員及時更新病歷。這就像是在廚房里裝了智能提醒器，該放什么調(diào)料的時候就會提醒你。

在青島的一家醫(yī)院，就有這樣一位細(xì)心的護士，她發(fā)現(xiàn)病歷中經(jīng)常出現(xiàn)字跡不清的問題，于是提議醫(yī)院開展了一次病歷書寫培訓(xùn)，結(jié)果效果非常好，醫(yī)生們的字跡清晰多了。這就是問題的解決，有時候只需要一個小小的改變，就能帶來大不同。

八、病歷書寫與管理培訓(xùn)

在山東省的醫(yī)院里，病歷書寫與管理培訓(xùn)就像給醫(yī)生和護士們上的一堂“廚藝課”，目的是讓他們掌握病歷書寫的正確方法和管理的要點，確保每一份病歷都是合格的“菜品”。

培訓(xùn)通常會有以下幾個重點：

-基礎(chǔ)知識：就像教你怎么識別各種食材一樣，培訓(xùn)會從病歷書寫的基本規(guī)則開始，比如如何正確記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等。

-實際操作：培訓(xùn)不僅僅是理論，還會讓醫(yī)務(wù)人員動手實踐，就像在廚房里實操做菜一樣，通過實際案例來練習(xí)病歷書寫。

-規(guī)范意識：培訓(xùn)會強調(diào)規(guī)范的重要性，就像告訴你在廚房里要注意衛(wèi)生一樣，病歷書寫也要遵守一定的規(guī)范，不能隨心所欲。

-問題解答：培訓(xùn)中會有互動環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員可以提出自己在病歷書寫和管理中遇到的問題，就像在烹飪過程中遇到難題，可以隨時向大廚請教。

比如，在煙臺的一家醫(yī)院，有一次培訓(xùn)中，一位年輕醫(yī)生提出了自己在書寫兒科病歷時的困惑，培訓(xùn)師就現(xiàn)場演示了如何針對兒童的病歷進行詳細(xì)記錄。這位年輕醫(yī)生聽后恍然大悟，原來病歷書寫也可以這么細(xì)致和人性化。

培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員通常都會有一種“充電”的感覺，就像廚師學(xué)到了新的烹飪技巧，對患者來說，也是一件好事，因為他們將得到更加專業(yè)和貼心的醫(yī)療服務(wù)。

九、病歷書寫與管理考核

在山東省的醫(yī)院里，病歷書寫與管理不僅需要培訓(xùn)，還要進行考核，就像學(xué)生上學(xué)要考試一樣。這個考核就像是對醫(yī)務(wù)人員的一次“期末考試”，看看他們在病歷書寫和管理上的水平如何。

考核通常會有以下幾個環(huán)節(jié)：

-理論測試：就像考語文、數(shù)學(xué)一樣，醫(yī)務(wù)人員得回答一些病歷書寫和管理的理論知識題，測試他們對規(guī)則的掌握程度。

-實際操作：考核人員會拿出一些病歷案例，讓醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場書寫，就像在廚房里現(xiàn)場炒菜，看看他們的實際操作能力。

-質(zhì)量評估：考核人員會根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷進行質(zhì)量評估，就像品菜一樣，看看“味道”如何。

-反饋與改進：考核結(jié)束后，考核人員會給出反饋，指出醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫和管理中的不足，幫助他們找到改進的方法。

在濰坊的一家醫(yī)院，就有這樣一位醫(yī)生，他在考核中被指出病歷書寫不夠規(guī)范，他虛心接受了考核人員的建議，回去后認(rèn)真練習(xí)，結(jié)果下一次考核時，他的病歷書寫就有了明顯的進步。

這種考核制度，讓醫(yī)務(wù)人員感受到了壓力，但同時也激發(fā)了他們提高自己的動力。就像廚師通過考核提升廚藝一樣，醫(yī)務(wù)人員通過考核也能提升自己的病歷書寫和管理水平，最終受益的是患者，因為他們將得到更加精準(zhǔn)和高效的醫(yī)療服務(wù)。

十、結(jié)語

在山東省，病歷書寫與