冠心病的心電圖診斷及鑒別演講人：日期:目錄02冠心病的心電圖表現(xiàn)01冠心病概述03不同類型冠心病的心電圖鑒別04心電圖鑒別診斷要點(diǎn)05輔助診斷技術(shù)06臨床案例分析01冠心病概述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。定義冠狀動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚、斑塊形成等導(dǎo)致血管腔狹窄，血流受阻，心肌缺血缺氧，嚴(yán)重時(shí)引起心肌壞死。病理基礎(chǔ)定義與病理基礎(chǔ)流行病學(xué)特征發(fā)病率高冠心病是全球最常見的死亡原因之一，尤其在發(fā)達(dá)國家。死亡率高冠心病導(dǎo)致的死亡率占所有心臟病死亡人數(shù)的很大比例。病因復(fù)雜多因素綜合作用，包括年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病等。穩(wěn)定性冠心病包括無癥狀心肌缺血、穩(wěn)定性心絞痛等，病情相對穩(wěn)定。急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等，病情危急，需緊急處理。臨床分類（穩(wěn)定性冠心病/急性冠脈綜合征）02冠心病的心電圖表現(xiàn)ST段抬高心肌缺血時(shí)，ST段呈弓背向上型抬高，與T波融合形成近似于小紅細(xì)胞狀的形態(tài)改變。通常認(rèn)為ST段抬高≥0.1mV，且持續(xù)時(shí)間≥0.08秒具有診斷意義。ST段壓低心肌缺血時(shí)，ST段可呈水平型或下斜型壓低，通常認(rèn)為ST段壓低≥0.05mV，且持續(xù)時(shí)間≥0.08秒具有診斷意義。ST段改變（抬高/壓低）心肌缺血時(shí)，T波可能出現(xiàn)倒置的情況，即T波的波峰方向與正常相反，倒置的深度大于0.1mV，且兩支對稱。T波倒置心肌缺血時(shí)，T波可能出現(xiàn)高尖的情況，即T波的振幅增高，通常認(rèn)為T波振幅>1.0mV為高尖T波。T波高尖T波異常（倒置/高尖）病理性Q波特征Q波形態(tài)異常病理性Q波通常呈現(xiàn)出較深的波形，且升支與降支都比較陡直，不光滑，有時(shí)還會出現(xiàn)切跡。異常Q波病理性Q波是指Q波寬度≥0.04秒，或振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。病理性Q波的出現(xiàn)通常意味著心肌發(fā)生了透壁性梗死。缺血性心律失常傳導(dǎo)阻滯心肌缺血可能導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，如房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。心肌缺血時(shí)，可能會出現(xiàn)各種心律失常，如室性早搏、房性早搏、室上性心動過速等。心律失常表現(xiàn)03不同類型冠心病的心電圖鑒別穩(wěn)定性心絞痛心電圖常表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置或低平，一般無動態(tài)性改變。不穩(wěn)定性心絞痛心電圖表現(xiàn)多樣，包括ST段壓低、T波倒置或正常，可能出現(xiàn)一過性ST段抬高或高聳T波，常伴心律失常。穩(wěn)定性心絞痛vs不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）非ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)為ST段壓低≥0.1mV，aVR和V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置深達(dá)0.2mV以上，且無ST段抬高。心肌酶譜心肌酶譜異常，肌鈣蛋白T或I升高，但不如STEMI明顯。冠脈造影冠脈造影顯示非閉塞性動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成，TIMI血流分級多為TIMI2或3級。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，呈弓背向上型抬高，與T波融合形成近似于小紅旗狀的形態(tài)改變。心肌酶譜冠脈造影心肌酶譜異常顯著，肌鈣蛋白T或I明顯升高，且呈動態(tài)變化。冠脈造影可見冠狀動脈閉塞，相關(guān)血管TIMI血流0級或TIMI3級血流。123無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血心電圖檢查可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置等心肌缺血表現(xiàn)，但患者無相關(guān)癥狀。動態(tài)心電圖監(jiān)測可提高無癥狀性心肌缺血的檢出率，有助于了解心肌缺血的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖可提高無癥狀性心肌缺血的診斷率，特別是平板運(yùn)動試驗(yàn)。04心電圖鑒別診斷要點(diǎn)胸痛部位與性質(zhì)冠心病胸痛多位于胸骨后或心前區(qū)，呈壓迫、憋悶或緊縮感，可向肩、臂、頸部放射；而心包炎胸痛常位于胸骨后、心前區(qū)，可放射至頸部、左肩、左臂等，但疼痛性質(zhì)多為銳痛，與呼吸運(yùn)動相關(guān)。與其他胸痛疾病的鑒別（如心包炎）心電圖表現(xiàn)冠心病心電圖常表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置等缺血性改變；而心包炎則可能出現(xiàn)ST段弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高而對稱。病史與體征冠心病多有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，心界可能擴(kuò)大，第一心音減弱；而心包炎則多有上呼吸道感染史，心包摩擦音是其特征性體征。早期復(fù)極綜合征心電圖表現(xiàn)為心室肥大，ST段下移，T波倒置，多伴有高血壓、主動脈瓣狹窄等病史。心肌肥厚電解質(zhì)紊亂如高血鉀可引起T波高尖，ST段縮短；低血鉀則引起T波低平或倒置，U波明顯。ST段呈弓背向下抬高，T波高聳，多見于年輕人，多無臨床癥狀，心電圖改變可持續(xù)多年不變。非缺血性ST-T改變鑒別偽差識別與技術(shù)誤差排除由于呼吸、肌肉活動或電極位置移動等原因，可使心電圖基線發(fā)生漂移，應(yīng)仔細(xì)識別?；€漂移包括肌電干擾、交流電干擾等，可造成心電圖波形異常，應(yīng)注意與病理性改變相鑒別。干擾與偽差若心電圖導(dǎo)聯(lián)接錯，可導(dǎo)致心電圖波形與正常相反，應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)聯(lián)連接是否正確。導(dǎo)聯(lián)反接05輔助診斷技術(shù)動態(tài)心電圖監(jiān)測通過動態(tài)心電圖儀，在患者日常生活狀態(tài)下連續(xù)24小時(shí)或更長時(shí)間記錄心電活動，以發(fā)現(xiàn)常規(guī)體表心電圖檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血等。監(jiān)測心臟電活動動態(tài)心電圖可記錄患者在不同活動狀態(tài)下的心電圖，有助于分析心臟負(fù)荷情況，評估心臟功能。分析心臟負(fù)荷動態(tài)心電圖可捕捉到一過性心電圖異常，提高冠心病等心血管疾病的診斷準(zhǔn)確性。提高診斷準(zhǔn)確性運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)評估心臟功能通過遞增負(fù)荷試驗(yàn)，測定患者在運(yùn)動狀態(tài)下的心電圖、血壓等生理指標(biāo)，評估心臟功能。預(yù)測運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)輔助診斷冠心病運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)可預(yù)測患者在運(yùn)動過程中是否會出現(xiàn)心肌缺血、心律失常等危險(xiǎn)情況，為制定運(yùn)動處方提供依據(jù)。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)是冠心病診斷的重要輔助手段，對于靜態(tài)心電圖無法明確診斷的患者，可通過運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步診斷。123通過冠狀動脈造影，可直觀顯示冠狀動脈的狹窄程度、部位和范圍，有助于確定治療方案。冠狀動脈造影對照評估冠狀動脈狹窄程度冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接觀察冠狀動脈病變情況，確診冠心病。確診冠心病冠狀動脈造影可明確病變部位和程度，為介入治療（如支架植入）提供準(zhǔn)確依據(jù)，提高治療效果。指導(dǎo)介入治療06臨床案例分析典型急性心肌梗死演變過程早期T波高尖，ST段抬高，與直立的QRS波群形成“紅旗飄飄”的典型特征，隨后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，與T波融合成“小紅旗”狀，最后出現(xiàn)病理性Q波。急性期病理性Q波穩(wěn)定，ST段逐漸下降至基線，T波由倒置逐漸變?yōu)橹绷?，形成“紅色天空”征。陳舊期病理性Q波穩(wěn)定不變，ST段和T波恢復(fù)正常或接近正常。不典型心電圖表現(xiàn)病例心肌梗死伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為QRS波群增寬，大于0.12秒，其形態(tài)呈“M”型，ST段壓低和T波倒置。030201心肌梗死伴室上性心動過速心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)與時(shí)限多正常，但心室率增快，通常在150-250次/分，P波常難以辨認(rèn)。心肌梗死伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為QRS波群時(shí)限≥0.12秒，V1或V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型或呈M型，且QRS波群在V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈逐漸增寬。心肌梗死定位陷阱治療后心電圖ST段回落至基線，但T波仍倒置，可能是心肌細(xì)胞壞死后的纖維化改變，并非心肌缺血