創(chuàng)傷性腦梗死的護(hù)理查房一、前言創(chuàng)傷性腦梗死是顱腦損傷后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率雖相對(duì)不高，但后果往往較為嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能障礙加重，影響預(yù)后。對(duì)于創(chuàng)傷性腦梗死患者的護(hù)理，需要我們醫(yī)護(hù)人員具備高度的責(zé)任心和專業(yè)素養(yǎng)，密切觀察病情變化，采取有效的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者康復(fù)。本次護(hù)理查房旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)創(chuàng)傷性腦梗死患者的護(hù)理水平。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致頭部受傷入院。入院時(shí)患者昏迷，GCS評(píng)分6分，頭部CT提示右側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴硬膜下血腫。急診行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，但術(shù)后第3天出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，復(fù)查頭部CT提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死。三、護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估意識(shí)變化。目前GCS評(píng)分仍為6分，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能睜眼、不能言語、肢體無自主運(yùn)動(dòng)。2.生命體征：體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，考慮與創(chuàng)傷后吸收熱有關(guān)；心率80-100次/分，血壓130-150/80-90mmHg，呼吸20-22次/分，生命體征相對(duì)平穩(wěn)。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力降低，左側(cè)巴氏征陽性。右側(cè)肢體肌力正常。4.瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)略升高，中性粒細(xì)胞比例增加；凝血功能正常；肝腎功能、電解質(zhì)基本正常。6.影像學(xué)檢查：頭部CT顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低密度影，考慮腦梗死。四、護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與腦損傷、腦梗死有關(guān)2.軀體活動(dòng)障礙與腦梗死導(dǎo)致左側(cè)肢體肌力減退有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識(shí)障礙的護(hù)理-目標(biāo)：促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，提高GCS評(píng)分。-措施：-密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，定時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，準(zhǔn)確記錄評(píng)分結(jié)果及意識(shí)變化情況。-保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時(shí)行氣管切開，加強(qiáng)氣道濕化，定期更換氣管切開套管。-給予患者合適的體位，床頭抬高30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-維持有效的循環(huán)血量，保證輸液通暢，根據(jù)患者血壓、心率等情況調(diào)整輸液速度，防止低血壓或高血壓加重腦缺血。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-對(duì)患者進(jìn)行聽覺、視覺等刺激，如呼喚患者名字、播放熟悉的聲音、用光線刺激眼睛等，促進(jìn)患者蘇醒。2.軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理-目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力，改善肢體功能，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。-措施：-保持肢體功能位，將患者左側(cè)上肢伸展稍外展，置于功能位，下肢保持伸直位，踝關(guān)節(jié)背屈90°。-協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天2-3次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10-15次，動(dòng)作要輕柔，避免粗暴操作引起關(guān)節(jié)損傷?；顒?dòng)順序?yàn)閺慕岁P(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，包括肩部、肘部、腕部、指關(guān)節(jié)、髖部、膝部、踝關(guān)節(jié)等。-進(jìn)行肌肉按摩，每天2-3次，每次15-20分鐘，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。按摩時(shí)力度適中，從肢體近端向遠(yuǎn)端按摩。-鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、坐起、床邊坐立等活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。-與康復(fù)治療師協(xié)作，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括物理治療、作業(yè)治療等，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。3.潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理-肺部感染的預(yù)防與護(hù)理-目標(biāo)：預(yù)防肺部感染的發(fā)生。-措施：-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背3-5分鐘，每天2-3次。-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，氣管切開護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，防止交叉感染。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2-3次，保持口腔清潔，防止口腔細(xì)菌滋生導(dǎo)致肺部感染。-鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。-定期監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，觀察有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。-深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理-目標(biāo)：預(yù)防深靜脈血栓形成。-措施：-抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。在患者病情允許的情況下，將下肢抬高20-30°。-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上活動(dòng)，如主動(dòng)屈伸下肢、踝關(guān)節(jié)背屈等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。-遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，觀察藥物療效及有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。定期復(fù)查凝血功能，調(diào)整藥物劑量。-對(duì)患者進(jìn)行深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，必要時(shí)進(jìn)行下肢血管超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)并處理。-壓瘡的預(yù)防與護(hù)理-目標(biāo)：預(yù)防壓瘡的發(fā)生。-措施：-定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。建立翻身記錄卡，準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間、部位等。-保持皮膚清潔干燥，及時(shí)清理患者身上的汗液、尿液、糞便等分泌物，防止皮膚浸漬。-給予患者使用氣墊床、減壓床墊等，減輕局部壓力。-對(duì)患者骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，可使用減壓貼、水膠體敷料等保護(hù)皮膚。-觀察患者皮膚情況，如有無發(fā)紅、破損、水皰等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡早期跡象。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染的觀察及護(hù)理在護(hù)理過程中，密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰增多、痰液性狀改變等，應(yīng)警惕肺部感染的可能。及時(shí)留取痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理措施，如增加翻身拍背次數(shù)、加強(qiáng)霧化吸入等，促進(jìn)痰液排出。2.深靜脈血栓形成的觀察及護(hù)理觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈怒張等癥狀。若患者突然出現(xiàn)一側(cè)下肢疼痛、腫脹，應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓形成，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行下肢血管超聲檢查以明確診斷。一旦確診，遵醫(yī)囑給予抗凝、溶栓等治療。同時(shí)，囑咐患者絕對(duì)臥床休息，避免用力排便，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.壓瘡的觀察及護(hù)理定期檢查患者皮膚情況，尤其是骨隆突處。若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，應(yīng)及時(shí)采取措施，如增加翻身次數(shù)、使用減壓措施等。若皮膚出現(xiàn)破損，根據(jù)傷口情況進(jìn)行相應(yīng)處理，如清潔傷口、涂抹碘伏等，防止感染加重。對(duì)于已經(jīng)形成的壓瘡，要加強(qiáng)換藥，促進(jìn)傷口愈合。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬講解創(chuàng)傷性腦梗死的發(fā)生原因、治療方法及預(yù)后，使他們對(duì)疾病有一個(gè)全面的了解，減輕焦慮和恐懼心理。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，如肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的技巧等，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，提高肢體功能恢復(fù)的信心。3.飲食指導(dǎo)告知患者及家屬合理飲食的重要性，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息、避免勞累等。鼓勵(lì)患者逐漸增加日常生活活動(dòng)能力，如自己穿衣、洗漱、進(jìn)食等，提高生活自理能力。5.定期復(fù)查指導(dǎo)告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，囑咐他們按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)帶患者到醫(yī)院復(fù)查頭部CT、血常規(guī)、凝血功能等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對(duì)創(chuàng)傷性腦梗死患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從病例介紹中了解到患者的病情特點(diǎn)，通過全面的護(hù)理評(píng)估確定了護(hù)理診斷，并制定了針對(duì)性的護(hù)理目標(biāo)與措施。在護(hù)理過程中，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防和處理。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，提高了他們對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷性腦梗死患者的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。同時(shí)，要加強(qiáng)與醫(yī)生、康復(fù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，共同為患者提供全面、優(yōu)