積極謹(jǐn)慎的開展2型糖尿病患者

血脂異常的治療

朱大龍南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2021-04-18南京綱要糖尿病是冠心病的等危癥2型糖尿病調(diào)脂治療的干預(yù)效果2型糖尿病合并血脂異常的行動(dòng)策略糖尿病患者更容易發(fā)生心血管事件,

需要積極控制危險(xiǎn)因素糖尿病與心血管疾病密不可分本世紀(jì)初，ACC和ADA共同認(rèn)識(shí)到DM對(duì)心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，初診DM患者及全部DM患者中有心血管并發(fā)癥分別占25%和50%以上，且DM患者的60-80%最終死于心血管疾?。籇M罹患CVD的危險(xiǎn)是無DM的2-4倍2型DM最常見的死亡原因——心血管系統(tǒng)疾病1059例2型DM冠心病死亡與1378例非DM+有/無MI史死亡情況

糖尿病--冠心病的等危癥?中國(guó)成人血脂異常防治指南?指出：既往無心肌梗死的糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病易并發(fā)心血管疾病的重要原因

——糖尿病，血脂異常的高發(fā)人群胰島素抵抗不是一種疾病，而是一種病理狀態(tài)它使人發(fā)生與心血管疾病關(guān)系密切的異常的代謝異常的危險(xiǎn)大為增加50%2型糖尿病患者同時(shí)合并有血脂異常。另外，還有很多患者雖然血脂指標(biāo)異常，但也同時(shí)存在脂蛋白結(jié)構(gòu)的異?！踩缣腔疞DL、小而密LDL、氧化LDL〕血脂異常是誘發(fā)2型糖尿病的危險(xiǎn)因素血脂代謝異常加重胰島素抵抗血脂異常加重胰島細(xì)胞功能缺陷McGarry等于2002年提出了2型糖尿病即“糖脂病〔Diabetesmellipitus〕〞的概念血脂異常與2型糖尿病發(fā)病n=432隨訪6年中國(guó)大慶調(diào)查資料基線血清TG(非糖尿病)

糖尿病發(fā)病率(%)2.5倍血脂異常是導(dǎo)致糖尿病血管并發(fā)癥的重要原因冠心病〔心絞痛心肌梗死〕缺血性心肌病腦梗死腦出血腎梗死腎性高血壓腎功能衰竭下肢動(dòng)脈堵塞肢體干性壞疽眼動(dòng)脈堵塞動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常糖尿病

患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)高糖尿病合并大血管病變的危害性循證醫(yī)學(xué)證明：調(diào)脂治療有效降低糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)

4S：主要冠脈事件

糖代謝異常與糖尿病患者DiabetesCare.1997；20〔4〕：614-620CARE:糖代謝亞組分析的結(jié)果Circulation.1998；98：2513-2519HPS：糖尿病亞組調(diào)脂治療與撫慰劑事件發(fā)生比較TheLancet;Jun14,2003;361：2005-2021CARDS：主要心腦血管事件東西方人群存在明顯差異，西方循證醫(yī)學(xué)給予我們很好的參考，但不能完全照搬到東方人群東方人群(CCSPS)西方人群

(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)

差別血脂水平CHD發(fā)病率死亡率膳食遺傳基因生活方式在“血脂指南〞指導(dǎo)下，

2型糖尿病合并血脂異常的行動(dòng)策略

工程危險(xiǎn)因素變化CHD危險(xiǎn)性LDL-C1mmol/L〔40mg/dl〕57%1mmol/L36%HDL-C0.1mmol/〔4mg/dl〕15%HbA1C

1%

11%

收縮壓

10mmHg

15%

吸煙

……TurrnerRC，etal.BMJ1998,316:823-828UKPDS-致冠心病的危險(xiǎn)因素重要性要到達(dá)防治缺血性心腦血管疾病的目的，糖尿病患者調(diào)脂首要控制目標(biāo)是LDL-C;

降低TC及LDL-C,首選他汀類藥物;

他汀類藥物治療在糖尿病患者心血管病二級(jí)預(yù)防中的作用十清楚確.?中國(guó)成人血脂異常防治指南?指導(dǎo)精神當(dāng)前我國(guó)他汀類藥物應(yīng)用的問題:缺乏-----應(yīng)用面不夠廣積極不標(biāo)準(zhǔn)-----平安掌握不夠謹(jǐn)慎心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)

(血脂以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素)我國(guó)人群最重要的危險(xiǎn)因素高血壓〔BP≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療者〕其它危險(xiǎn)因素吸煙低HDL-C血癥*〔<40mg/dl〕肥胖〔BMI≥28kg/m2〕或中心性肥胖〔腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm〕早發(fā)缺血性心血管病家族史〔一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲〕年齡〔男性≥45歲，女性≥55歲〕?中國(guó)成人血脂異常防治指南?人民衛(wèi)生出版2007年6月*當(dāng)個(gè)體HDL-C≥60mg/dl時(shí)，綜合危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)其它危險(xiǎn)因素的數(shù)目減“1〞TC為200-239mg/dl(5.18-6.19mmol/L)或LDL-C為130-159mg/dl(3.3-4.12mmol/L)TC

240mg/dl(6.22mmol/L)或LDL-C160mg/dl(4.14mmol/L)無高血壓且其他因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓,或其他因素?cái)?shù)

3低危中危高血壓且其他因素?cái)?shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危危險(xiǎn)分層——確定高危病人其他危險(xiǎn)因素包括:年齡〔男≥45歲，女≥55歲〕、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史高高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>270LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>120LDL-C>80TC>160LDL-C>80TC<120LDL-C<80關(guān)于“達(dá)標(biāo)〞問題的思考

中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo):目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1c(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)男性>1.0mmol/L(40mg/dl)女性>1.3mmol/L(50mg/dl)TG(mmol/L)<1.7mmol/L(150mg/dl)LDL-C(mmol/L)未合并冠心病<2.6mmol/L(100mg/dl)合并冠心病<1.8mmol/L(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)<24尿蛋白/肌酐比值男性<2.5mmol/L(22mg/dl)女性<3.5mmol/L(31mg/dl)尿蛋白排泄率<20μg/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘/周)≥150262021年中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)他汀類藥物降脂療效“5-7定律〞劑量增加1倍,調(diào)脂療效在原有根底上僅增加約5-7%他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…10

40801020

80…2040

……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%

-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207204080-32%-41%4-8%-15-25%

由于阿托伐他汀的耐受性問題,13%患者從80mg換成40mg，14.5%患者換成其他的他汀，更有8.2%患者換成辛伐他汀%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001肌痛和肝酶升高情況(%)PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.

IDEAL-嚴(yán)重不良反響結(jié)果分析PI=placeboRx=treatment%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI1級(jí)預(yù)防HPS-PlHPS-Rx70CCSPS-RxCCSPS-PI血脂達(dá)標(biāo)，LDL-C降幅大小，并非絕對(duì)反映降低心血管事件的有效性。調(diào)脂治療的最終目的是控制危險(xiǎn)因素，降低心血管事件的發(fā)生率。爭(zhēng)取達(dá)標(biāo)的同時(shí),要考慮效益與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。2級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)問題:絕對(duì)?相對(duì)?

小結(jié)現(xiàn)今首要問題是使糖尿病人群盡早、廣泛的進(jìn)行調(diào)脂治療?！斑_(dá)標(biāo)〞觀念雖然越來越成為熱門話題，但我們要冷靜看到目標(biāo)值是很難正確劃分的，是相對(duì)的，可能還會(huì)根據(jù)更多的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行修訂。達(dá)標(biāo)將其作為我們工作中的重要參考，但并不是需要一味的追求指標(biāo)。調(diào)脂治療是手段，臨床轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)減少的獲益才是最終的目標(biāo)。對(duì)糖尿病患者應(yīng)結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，按照個(gè)體化治療的原那么，決定治療措施。糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂治療平安需謹(jǐn)慎

他汀類藥物療效和平安性的總體評(píng)價(jià)〔一〕他汀類藥物療效和平安性的總體評(píng)價(jià)〔二〕指南同時(shí)指出：他汀類藥物隨劑量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反響也會(huì)增加。因此，不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。我國(guó)已有個(gè)別因他汀類藥物不良反響而造成死亡的事件。說明在積極推廣應(yīng)用他汀類藥物的同時(shí)，需要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎使用,以到達(dá)平安。作為東方人，可能治療用適宜劑量甚至藥代學(xué)會(huì)與西方人有所不同，今后要繼續(xù)探索不同他汀類藥物在我國(guó)人群中最適宜的治療劑量，包括療效和平安性。他汀類的平安性發(fā)生橫紋肌溶解的原因他汀類與貝特類合用或者使用大劑量他汀藥物容易引起橫紋肌溶解他汀類藥物減少膽固醇合成致使肌細(xì)胞膜含量減少而不穩(wěn)定減少輔酶Q的產(chǎn)生而引起肌肉改變?cè)黾蛹?xì)胞凋亡，可導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞損害貝特類藥物可加重他汀類引起肌肉病變貝特類抑制他汀類的葡萄糖醛酸化作用，降低了他汀類的去除平安有效推廣應(yīng)用他汀指南要求嚴(yán)格他汀類使用的本卷須知:--根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估,設(shè)定起始要求、治療目標(biāo)值--按需要降脂的強(qiáng)度和平安性合理選用藥物--爭(zhēng)取達(dá)標(biāo)或LDL-C值降低30-40%--應(yīng)用他汀單藥或合并應(yīng)用其他類藥物--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉病癥--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量2型糖尿病患者血脂異常較復(fù)雜，為治療帶來困惑糖尿病發(fā)生高脂血癥機(jī)理胰島素抵抗血糖胰腺胰島素分泌脂肪發(fā)動(dòng)增強(qiáng)TC,TG,LDL-C,HDL-C〔混合性高脂血癥〕病情加重胰島素分泌VLDLLDL受體數(shù)量減少、活性降低LDL分解TC合成脂肪分解增強(qiáng)病情較輕

致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白表型富含TG〔TRL〕的脂蛋白升高HDL降低sLDL升高

AS

VLDL、CM殘粒sLDL比正常LDL具有更強(qiáng)的致AS作用小而密的LDL-Ⅲ的百分比(LDL-Ⅲ>100mg/dl時(shí))sLDL使CHD的危險(xiǎn)性增加4倍；使心梗的危險(xiǎn)性增加6倍以上

GriffinBA,FreemanDJ,TaitGW,etal.Atherosclerosis.1994;106(2):241糖尿病調(diào)脂藥物選擇的建議糖尿病的主要死因是冠心病，而通過調(diào)脂治療防治冠心病的首要目標(biāo)是降低LDL-C，首選藥物應(yīng)是他汀類藥。在臨床的具體工作中，可根據(jù)糖尿病患者的不同類型血脂異常，做如下處置：當(dāng)TG>500mg/dl〔5.65mmol/L〕時(shí)，首要任務(wù)是降低TG以防止急性胰腺炎的發(fā)生，可先使用貝特類藥物。當(dāng)TG<500mg/dl但LDL-C未到達(dá)治療目標(biāo)時(shí)，首要任務(wù)是降低LDL-C，可首選他汀類藥物。如果使用他汀類藥物治療后LDL-C到達(dá)治療目標(biāo)，但TG仍>200mg/dl〔2.26mmol/L〕，可在他汀類根底上加用一些貝特類藥。