糖尿病基層醫(yī)療管理制度總則目的為加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理工作，規(guī)范糖尿病診療行為，提高糖尿病防治效果，保障患者健康權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生政策，結(jié)合基層醫(yī)療實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于所有開展糖尿病診療服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等?；驹瓌t1.預(yù)防為主：堅持預(yù)防為主的方針，加強(qiáng)糖尿病健康教育和健康促進(jìn)，提高居民對糖尿病的認(rèn)識和自我保健能力，降低糖尿病的發(fā)病率。2.分級管理：按照糖尿病的病情和管理需求，實行分級管理，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)，提高管理效率和質(zhì)量。3.規(guī)范診療：嚴(yán)格遵循糖尿病診療指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。4.綜合管理：采取綜合管理措施，包括健康教育、飲食控制、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測等，全面控制糖尿病患者的病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生。5.信息化支撐：充分利用信息化手段，建立糖尿病患者健康管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享和動態(tài)管理，提高管理的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。組織管理管理機(jī)構(gòu)1.成立糖尿病管理領(lǐng)導(dǎo)小組：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由主要負(fù)責(zé)人任組長，醫(yī)療、護(hù)理、公共衛(wèi)生等相關(guān)人員組成的糖尿病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定糖尿病管理工作計劃和實施方案，組織協(xié)調(diào)糖尿病管理工作，定期召開會議，研究解決工作中存在的問題。2.設(shè)立糖尿病管理辦公室：在糖尿病管理領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)立糖尿病管理辦公室，負(fù)責(zé)糖尿病管理工作的具體組織實施和日常管理，包括患者信息收集、隨訪管理、健康教育、質(zhì)量控制等工作。人員職責(zé)1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：全面負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的糖尿病管理工作，制定糖尿病管理工作目標(biāo)和計劃，提供必要的人力、物力和財力支持，確保糖尿病管理工作的順利開展。2.糖尿病管理辦公室人員：負(fù)責(zé)糖尿病患者的信息收集、錄入和管理，制定隨訪計劃，組織開展隨訪工作，對患者進(jìn)行健康教育和健康指導(dǎo)，收集和分析糖尿病管理工作數(shù)據(jù)，定期向上級主管部門報告工作進(jìn)展情況。3.臨床醫(yī)生：負(fù)責(zé)糖尿病患者的診斷、治療和病情評估，制定個性化的治療方案，指導(dǎo)患者合理用藥，定期對患者進(jìn)行復(fù)診和隨訪，及時調(diào)整治療方案。4.護(hù)士：協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病患者的診療工作，負(fù)責(zé)患者的血糖監(jiān)測、健康教育、護(hù)理指導(dǎo)等工作，按照隨訪計劃對患者進(jìn)行隨訪，及時了解患者的病情變化和治療效果，向醫(yī)生反饋患者信息。5.公共衛(wèi)生人員：負(fù)責(zé)糖尿病患者的健康檔案管理、健康教育宣傳、社區(qū)健康促進(jìn)等工作，組織開展糖尿病篩查和干預(yù)活動，提高居民對糖尿病的認(rèn)識和自我保健能力?；颊吖芾砘颊吆Y查1.高危人群篩查：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，對轄區(qū)內(nèi)的高危人群進(jìn)行糖尿病篩查，包括年齡≥40歲、有糖尿病家族史、肥胖、高血壓、高血脂等人群。篩查方法包括空腹血糖檢測、口服葡萄糖耐量試驗等。2.機(jī)會性篩查：在日常診療過程中，對前來就診的患者進(jìn)行糖尿病篩查，特別是有糖尿病癥狀（如多飲、多食、多尿、體重減輕等）的患者，應(yīng)及時進(jìn)行血糖檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者?；颊叩怯浥c建檔1.登記：對篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者和確診的糖尿病患者，應(yīng)及時進(jìn)行登記，建立糖尿病患者管理臺賬，記錄患者的基本信息、診斷時間、治療情況等。2.建檔：為每位糖尿病患者建立健康檔案，包括個人基本信息、健康體檢信息、疾病診療信息、隨訪信息等。健康檔案應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，并及時更新?；颊叻旨壒芾?.分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)糖尿病患者的病情和管理需求，將患者分為一級管理、二級管理和三級管理。具體分級標(biāo)準(zhǔn)如下：一級管理：血糖控制穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥較輕的患者。二級管理：血糖控制不穩(wěn)定、有并發(fā)癥或并發(fā)癥較重的患者。三級管理：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、病情復(fù)雜、需要住院治療的患者。2.分級管理措施：根據(jù)患者的分級情況，采取不同的管理措施，包括隨訪頻率、健康指導(dǎo)內(nèi)容、治療方案調(diào)整等。具體管理措施如下：一級管理：每季度隨訪1次，進(jìn)行血糖監(jiān)測、健康教育和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者合理飲食、適量運動、規(guī)律服藥，定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。二級管理：每月隨訪1次，加強(qiáng)血糖監(jiān)測和病情評估，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案，增加健康教育和健康指導(dǎo)的內(nèi)容和頻率，指導(dǎo)患者自我管理。三級管理：及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行管理，按照二級管理的要求進(jìn)行隨訪和管理。隨訪管理1.隨訪方式：隨訪方式包括門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪等。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇合適的隨訪方式，確保隨訪工作的質(zhì)量和效果。2.隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、血糖、血壓、體重等指標(biāo)的監(jiān)測，了解患者的飲食、運動、用藥等情況，對患者進(jìn)行健康教育和健康指導(dǎo)，解答患者的疑問，提高患者的自我管理能力。3.隨訪頻率：根據(jù)患者的分級情況確定隨訪頻率，一級管理患者每季度隨訪1次，二級管理患者每月隨訪1次，三級管理患者根據(jù)病情需要隨時進(jìn)行隨訪。診療服務(wù)診斷與治療1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，對糖尿病患者進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀、血糖檢測結(jié)果等。對于疑似糖尿病患者，應(yīng)及時進(jìn)行進(jìn)一步檢查，明確診斷。2.治療原則：糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合治療的原則，包括飲食控制、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測等?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的治療方案，確保治療的有效性和安全性。3.藥物治療：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家基本藥物目錄和糖尿病診療指南，為患者合理選用降糖藥物。在藥物治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。并發(fā)癥管理1.并發(fā)癥篩查：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，包括眼底檢查、腎功能檢查、神經(jīng)功能檢查等，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時采取干預(yù)措施。2.并發(fā)癥治療：對于發(fā)現(xiàn)的糖尿病并發(fā)癥患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行康復(fù)治療和隨訪管理。雙向轉(zhuǎn)診1.轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，制定糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。對于病情復(fù)雜、診斷不明確、治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療。2.轉(zhuǎn)診流程：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診患者時，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診單，注明患者的基本信息、病情診斷、治療情況等，及時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)對轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診斷和治療，并將診斷結(jié)果和治療方案反饋給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見，對患者進(jìn)行后續(xù)的治療和隨訪管理。健康教育教育內(nèi)容1.糖尿病基礎(chǔ)知識：包括糖尿病的定義、病因、癥狀、危害等。2.飲食控制：指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。3.運動治療：指導(dǎo)患者適量運動，選擇適合自己的運動方式和運動強(qiáng)度，堅持長期運動。4.藥物治療：向患者介紹降糖藥物的種類、作用、用法、用量和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。5.血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行血糖監(jiān)測，了解血糖監(jiān)測的意義和方法，定期監(jiān)測血糖。6.并發(fā)癥預(yù)防：向患者介紹糖尿病并發(fā)癥的種類、危害和預(yù)防方法，提高患者的并發(fā)癥預(yù)防意識。教育方式1.個體教育：臨床醫(yī)生和護(hù)士在診療過程中，根據(jù)患者的具體情況，對患者進(jìn)行個性化的健康教育和健康指導(dǎo)。2.群體教育：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織開展糖尿病健康教育講座、咨詢活動等，向患者和社區(qū)居民普及糖尿病防治知識，提高居民的健康素養(yǎng)。3.宣傳資料發(fā)放：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制作和發(fā)放糖尿病防治宣傳資料，如宣傳手冊、海報、折頁等，向患者和社區(qū)居民宣傳糖尿病防治知識。教育頻率基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的需求和實際情況，定期組織開展健康教育活動。對于新確診的糖尿病患者，應(yīng)在確診后1周內(nèi)進(jìn)行健康教育和健康指導(dǎo)；對于已管理的糖尿病患者，應(yīng)每季度至少開展1次健康教育活動。質(zhì)量控制質(zhì)量控制指標(biāo)1.患者管理指標(biāo)：包括糖尿病患者的登記率、建檔率、隨訪率、規(guī)范管理率等。2.診療服務(wù)指標(biāo)：包括糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率、血壓控制達(dá)標(biāo)率、血脂控制達(dá)標(biāo)率等。3.健康教育指標(biāo)：包括糖尿病患者的健康教育覆蓋率、健康知識知曉率等。質(zhì)量控制方法1.定期自查：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對糖尿病管理工作進(jìn)行自查，每月對患者信息管理、隨訪管理、診療服務(wù)、健康教育等工作進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。2.上級抽查：上級主管部門應(yīng)定期對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病管理工作進(jìn)行抽查，每季度至少抽查1次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。3.考核評估：上級主管部門應(yīng)每年對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病管理工作進(jìn)行考核評估，考核內(nèi)容包括工作指標(biāo)完成情況、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等。考核結(jié)果作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核和評優(yōu)評先的重要依據(jù)。信息管理信息收集與錄入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時收集糖尿病患者的基本信息、診療信息、隨訪信息等，并錄入糖尿病患者健康管理信息系統(tǒng)。信息錄入應(yīng)準(zhǔn)確、完整、及時，確保信息的真實性和可靠性。信息安全與保密基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者信息的安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取必要的技術(shù)措施，確?；颊咝畔⒌陌踩捅?/p>