急診科搶救病歷管理制度一、總則（一）目的為加強急診科搶救病歷的規(guī)范化管理，提高搶救質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于急診科在搶救患者過程中所涉及的病歷書寫、管理及相關(guān)工作。（三）基本原則1.及時性原則：在搶救過程中，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、搶救措施及用藥情況等，確保病歷信息的時效性。2.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，避免虛假記錄和遺漏重要信息。3.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范病歷書寫格式、內(nèi)容及術(shù)語，保證病歷的規(guī)范性和一致性。4.保密性原則：保護患者隱私，妥善保管病歷資料，防止信息泄露。二、病歷書寫要求（一）書寫人員1.參與搶救的醫(yī)護人員均有責(zé)任及時書寫搶救病歷，其中醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄病情變化、診斷、治療措施等，護士負(fù)責(zé)記錄護理操作、生命體征監(jiān)測等情況。2.書寫人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉病歷書寫規(guī)范。（二）書寫時間1.搶救開始時，應(yīng)即刻記錄患者到達急診科的時間、病情摘要、初步診斷及采取的緊急搶救措施等。2.搶救過程中，每一次重要的病情變化、搶救措施調(diào)整、用藥情況等均應(yīng)及時記錄，時間精確到分鐘。3.搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在[具體時長]內(nèi)完成搶救記錄的補記，并注明補記時間。（三）書寫內(nèi)容1.一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診時間等基本信息。2.病情摘要：詳細記錄患者就診時的主要癥狀、體征、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、意識狀態(tài)等情況。3.搶救經(jīng)過緊急處理措施：如心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、建立靜脈通道等操作的實施時間、方法及效果。用藥情況：記錄所使用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、用藥時間及用藥后的反應(yīng)。會診情況：如有會診，應(yīng)記錄會診科室、會診醫(yī)師、會診意見及執(zhí)行情況。病情變化：準(zhǔn)確描述患者在搶救過程中的病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況，包括意識、生命體征、癥狀及體征的變化等。4.診斷：根據(jù)搶救過程中的病情判斷，做出初步診斷和最終診斷，診斷應(yīng)明確、規(guī)范。5.護士記錄：護士應(yīng)詳細記錄患者的護理情況，包括護理級別、護理措施（如吸氧、吸痰、導(dǎo)尿等）、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)、出入量等，記錄應(yīng)與醫(yī)師記錄相互印證。（四）書寫格式1.搶救病歷應(yīng)使用專用的病歷書寫紙，按照規(guī)定的格式進行書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。2.如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時間。三、病歷審核與修改（一）審核人員1.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對本科室的搶救病歷進行審核，確保病歷質(zhì)量。2.醫(yī)院質(zhì)量管理部門有權(quán)對急診科搶救病歷進行抽查審核。（二）審核內(nèi)容1.病歷書寫的及時性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，包括內(nèi)容完整性、格式正確性、術(shù)語使用準(zhǔn)確性等。2.搶救措施的合理性、有效性，用藥的合理性等。3.病情記錄與搶救過程的一致性，醫(yī)護記錄的協(xié)調(diào)性。（三）修改要求1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問題時，書寫人員應(yīng)及時進行修改。2.修改應(yīng)遵循以下原則：對于一般性錯誤，如錯別字、標(biāo)點符號錯誤等，應(yīng)在錯誤處劃雙線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名注明修改時間。對于重要內(nèi)容的修改，如診斷變更、搶救措施調(diào)整等，應(yīng)在修改處另起一行書寫，并詳細說明修改理由，同時簽名注明修改時間。四、病歷保管與借閱（一）保管1.急診科應(yīng)設(shè)立專門的病歷存放區(qū)域，確保搶救病歷妥善保管。2.病歷應(yīng)按照時間順序進行整理、裝訂，建立病歷檔案，便于查閱和管理。3.電子病歷應(yīng)進行備份，存儲于安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備中，并定期進行維護和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱搶救病歷時，應(yīng)填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等信息。2.經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱病歷。借閱人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還病歷，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得涂改、損壞、丟失病歷。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失情況，應(yīng)及時報告科室負(fù)責(zé)人，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）監(jiān)控措施1.科室內(nèi)部應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，定期對本科室的搶救病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對急診科搶救病歷進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果進行全院通報。3.可通過病歷質(zhì)量評分系統(tǒng)對搶救病歷進行量化評分，評估病歷質(zhì)量水平。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1.及時性考核：重點考核搶救開始時及搶救結(jié)束后病歷補記的時間是否符合規(guī)定要求。2.準(zhǔn)確性考核：檢查病歷記錄內(nèi)容是否真實、準(zhǔn)確，診斷是否明確，搶救措施及用藥是否合理等。3.規(guī)范性考核：依據(jù)病歷書寫規(guī)范，檢查病歷格式、書寫字跡、術(shù)語使用、修改規(guī)范等方面是否符合要求。（三）獎懲措施1.對于病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)護人員，給予表彰和獎勵，如績效加分、榮譽證書等。2.對于病歷質(zhì)量不符合要求的醫(yī)護人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、績效扣分、暫停執(zhí)業(yè)等處罰。六、病歷的法律效力（一）作為醫(yī)療證據(jù)的重要性搶救病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，具有重要的法律效力。在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險理賠等過程中，搶救病歷作為關(guān)鍵證據(jù)，能夠客觀反映患者的病情及搶救過程，為判定醫(yī)療行為的合理性和責(zé)任歸屬提供依據(jù)。（二）法律責(zé)任界定1.醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)及本制度要求書寫、保管搶救病歷，確保病歷的真實性、完整性和規(guī)范性。如因病歷書寫不規(guī)范、記錄不實等導(dǎo)致在法律糾紛中承擔(dān)不利后果，責(zé)任由相關(guān)書寫人員承擔(dān)。2.醫(yī)院應(yīng)妥善保管搶救病歷，防止病歷丟失、損壞或篡改。如因醫(yī)院管理不善導(dǎo)致病歷資料缺失或無法提供，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象急診科全體醫(yī)護人員，包括醫(yī)師、護士、進修人員、實習(xí)人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等。2.搶救病歷書寫規(guī)范，包括病歷格式、內(nèi)容要求、書寫技巧等。3.病歷質(zhì)量控制與管理知識，如病歷審核要點、常見問題分析及解決方法等。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部專業(yè)人士進行授課，講解相關(guān)知識和技能。2.開展病例討論，選取典型的搶救病歷進行分析點評，提高醫(yī)護人員的病歷書寫水平和臨床思維能力。3.利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)護人員隨時進行學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。（四）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、病歷書寫實操考核等。2.考核結(jié)果納入個人