門診醫(yī)保特殊病管理制度一、總則（一）目的為加強門診醫(yī)保特殊病管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，根據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及門診醫(yī)保特殊病診療服務(wù)的部門、科室及工作人員，以及享受門診醫(yī)保特殊病待遇的參?；颊?。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)保特殊病管理的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保各項工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員門診醫(yī)保特殊病的醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范管理原則：建立健全門診醫(yī)保特殊病管理流程和標(biāo)準(zhǔn)，加強對診療過程、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理。4.基金安全原則：強化醫(yī)保基金監(jiān)管，防止基金浪費和流失，確?；鸷侠硎褂煤桶踩\行。二、門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國家及地方醫(yī)保部門制定的門診醫(yī)保特殊病病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。常見的門診醫(yī)保特殊病病種如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、高血壓病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥等，各病種具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.參保患者患有上述病種，且符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情要求，方可申請門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定。（二）認(rèn)定流程1.患者申請：參保患者向本公司/組織醫(yī)保管理部門或就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取《門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定申請表》，如實填寫個人基本信息、病史、病情等相關(guān)內(nèi)容，并提供近期二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料等。2.初審：就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦對患者提交的申請材料進行初審，核實患者身份、病情等信息，確保材料真實、完整。初審合格后，在申請表上簽署意見并加蓋公章。3.復(fù)審：本公司/組織醫(yī)保管理部門對初審?fù)ㄟ^的申請材料進行復(fù)審。復(fù)審可通過查閱病歷、組織專家評審等方式進行，重點審核患者病情是否符合門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)審合格后，將申請材料報送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定：當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后，按照規(guī)定進行審核。審核通過的，予以認(rèn)定，并發(fā)放《門診醫(yī)保特殊病醫(yī)療證》；審核不通過的，書面告知患者原因。（三）認(rèn)定有效期門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定有效期一般為[X]年。有效期滿后，患者如需繼續(xù)享受門診醫(yī)保特殊病待遇，應(yīng)在有效期屆滿前[X]個月內(nèi)，重新申請認(rèn)定。三、門診醫(yī)保特殊病就醫(yī)管理（一）就醫(yī)定點1.參?；颊邞?yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的門診醫(yī)保特殊病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。本公司/組織應(yīng)及時向參?；颊咝麄鞫c醫(yī)療機構(gòu)信息，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。2.患者因病情需要轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц断嚓P(guān)費用。（二）就醫(yī)流程1.掛號就診：患者持《門診醫(yī)保特殊病醫(yī)療證》到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診，向醫(yī)生說明自己的門診醫(yī)保特殊病身份。2.診療服務(wù)：醫(yī)生根據(jù)患者病情，按照臨床診療規(guī)范進行診斷、治療，合理用藥、檢查和治療項目。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院。3.費用結(jié)算：患者就醫(yī)結(jié)束后，在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口辦理費用結(jié)算。屬于醫(yī)保支付范圍的費用，由醫(yī)?；鸷突颊甙匆?guī)定比例分擔(dān)；屬于個人自費的費用，由患者自行支付。（三）醫(yī)療服務(wù)要求1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全門診醫(yī)保特殊病診療服務(wù)管理制度，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保政策執(zhí)行水平。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉門診醫(yī)保特殊病政策，嚴(yán)格按照診療規(guī)范為患者提供服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得推諉、拒診患者。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好門診醫(yī)保特殊病患者的病歷書寫、資料保存等工作，確保醫(yī)療記錄真實、完整、準(zhǔn)確，以備醫(yī)保部門核查。四、門診醫(yī)保特殊病費用管理（一）費用范圍1.門診醫(yī)保特殊病費用主要包括符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品費、檢查費、治療費、材料費等。2.以下費用不屬于門診醫(yī)保特殊病支付范圍：不符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施費用；掛號費、院外會診費、病歷工本費等；各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等費用；因交通事故、醫(yī)療事故、工傷、生育等應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的費用；出國（境）期間發(fā)生的醫(yī)療費用；法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他不予支付的費用。（二）費用結(jié)算1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時間，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行門診醫(yī)保特殊病費用結(jié)算。2.結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供真實、準(zhǔn)確的費用明細(xì)清單、結(jié)算報表等資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核無誤后，按照規(guī)定支付醫(yī)?；?。3.參保患者個人應(yīng)承擔(dān)的費用，由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定向患者收取。醫(yī)療機構(gòu)不得因醫(yī)保結(jié)算等原因拒收患者或變相增加患者負(fù)擔(dān)。（三）費用審核與監(jiān)控1.本公司/組織醫(yī)保管理部門和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對門診醫(yī)保特殊病費用的審核。定期抽查醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和費用結(jié)算情況，重點審核費用的合理性、合規(guī)性，防止虛報、多報等違規(guī)行為。2.建立醫(yī)保費用監(jiān)控系統(tǒng)，對門診醫(yī)保特殊病費用進行實時監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)異常費用增長、診療行為不規(guī)范等情況，及時進行調(diào)查核實，并采取相應(yīng)措施。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的費用審核與監(jiān)控工作，如實提供相關(guān)資料和信息。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩Ｎ?、門診醫(yī)保特殊病檔案管理（一）檔案內(nèi)容門診醫(yī)保特殊病檔案應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.參?；颊叩幕拘畔?，如姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式等；2.《門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定申請表》及相關(guān)申請材料；3.門診醫(yī)保特殊病醫(yī)療證復(fù)印件；4.患者在定點醫(yī)療機構(gòu)的診療記錄，包括病歷、檢查報告、治療記錄、費用清單等；5.醫(yī)保部門的審核認(rèn)定資料、費用結(jié)算記錄等；6.其他與門診醫(yī)保特殊病管理相關(guān)的資料。（二）檔案建立與保管1.本公司/組織醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)建立門診醫(yī)保特殊病檔案，并指定專人負(fù)責(zé)檔案的保管工作。2.檔案應(yīng)按照參?；颊哌M行分類整理，建立電子和紙質(zhì)檔案。電子檔案應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。紙質(zhì)檔案應(yīng)妥善保管，存放有序，便于查閱。3.檔案保管期限按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。期滿后，經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，可按照規(guī)定進行銷毀。（三）檔案查閱與使用1.因工作需要查閱門診醫(yī)保特殊病檔案的，應(yīng)填寫《檔案查閱申請表》，經(jīng)本公司/組織醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱檔案時，應(yīng)在指定地點進行，不得擅自將檔案帶出或轉(zhuǎn)借他人。2.醫(yī)保管理部門工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案管理規(guī)定，對查閱過程中知悉的患者信息予以保密，不得泄露患者隱私。3.檔案一般不得外借。特殊情況需要外借的，應(yīng)經(jīng)本公司/組織醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)借閱手續(xù)。借閱期限不得超過[X]個工作日，借閱人應(yīng)按時歸還檔案，確保檔案安全完整。六、門診醫(yī)保特殊病信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.本公司/組織應(yīng)建立完善的門診醫(yī)保特殊病信息管理系統(tǒng)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，確保信息實時共享。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)涵蓋門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定、就醫(yī)管理、費用結(jié)算、檔案管理等功能模塊，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的信息化、規(guī)范化管理。3.加強信息系統(tǒng)的安全防護，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）信息維護與更新1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對門診醫(yī)保特殊病信息進行維護和更新，確?；颊呋拘畔?、病情信息、認(rèn)定狀態(tài)、費用結(jié)算等信息準(zhǔn)確無誤。2.及時將參?；颊叩拈T診醫(yī)保特殊病認(rèn)定結(jié)果、就醫(yī)記錄、費用結(jié)算等信息錄入信息管理系統(tǒng)，并按照醫(yī)保部門要求上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。3.對于患者信息發(fā)生變更的，如姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、病情變化等，應(yīng)及時辦理信息變更手續(xù)，并在信息管理系統(tǒng)中進行更新。（三）信息查詢與統(tǒng)計1.參?；颊?、醫(yī)保管理部門工作人員及定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員可按照規(guī)定權(quán)限，通過信息管理系統(tǒng)查詢門診醫(yī)保特殊病相關(guān)信息，如認(rèn)定結(jié)果、就醫(yī)記錄、費用明細(xì)等。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對門診醫(yī)保特殊病信息進行統(tǒng)計分析，生成各類統(tǒng)計報表，為醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)管理、基金監(jiān)管等提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計報表應(yīng)包括門診醫(yī)保特殊病患者人數(shù)、費用支出情況、診療項目使用情況等內(nèi)容。七、監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.本公司/組織建立健全門診醫(yī)保特殊病管理內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保管理部門、定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)工作人員的門診醫(yī)保特殊病管理工作進行檢查。2.檢查內(nèi)容包括門診醫(yī)保特殊病認(rèn)定工作的規(guī)范性、就醫(yī)管理的合規(guī)性、費用結(jié)算的準(zhǔn)確性、檔案管理的完整性、信息管理的安全性等方面。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)部門和人員限期整改。整改完成后，進行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）外部監(jiān)督1.積極配合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供門診醫(yī)保特殊病管理相關(guān)資料和信息。2.接受醫(yī)保部門的日常巡查、專項檢查、飛行檢查等，對醫(yī)保部門提出的意見和建議，認(rèn)真落實整改措施。3.主動接受社會監(jiān)督，暢通投訴舉報渠道，及時處理參?；颊叩耐对V舉報，維護參?；颊叩暮戏?quán)益。（三）考核評價1.制定門診醫(yī)保特殊病管理工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保管理部門、定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)工作人員的工作進行量化考核。2.考核評價內(nèi)容包括門診醫(yī)保特殊病管理工作的組織實施、政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、基金使用效益、患者滿意度等方面