急性血行播散性結(jié)核的診治及護(hù)理一、前言急性血行播散性結(jié)核，又稱急性粟粒性肺結(jié)核，是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見于小兒時期，尤其是嬰幼兒。由于小兒機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，當(dāng)大量結(jié)核菌同時或在極短時間內(nèi)相繼進(jìn)入血液循環(huán)時，可引起急性血行播散性結(jié)核。這種疾病起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時診治，預(yù)后往往較差。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知對這類患者進(jìn)行準(zhǔn)確診治和精心護(hù)理的重要性，下面將結(jié)合具體病例進(jìn)行詳細(xì)闡述。二、病例介紹患者李某，男，3歲。因發(fā)熱、咳嗽1周，加重伴氣促3天入院?；純?周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5℃-39.5℃之間，伴有咳嗽，為刺激性干咳，無咳痰。當(dāng)?shù)卦\所給予口服抗生素治療3天，癥狀無緩解。近3天來，患兒發(fā)熱持續(xù)不退，咳嗽加重，伴有氣促，呼吸頻率達(dá)40次/分，遂來我院就診。門診以“發(fā)熱待查”收入院?；純翰『缶裎遥秤麥p退，睡眠欠佳，大小便正常。既往體健，否認(rèn)結(jié)核接觸史。入院查體：T39.2℃，P120次/分，R40次/分，BP90/60mmHg。神志清，精神萎靡，呼吸急促，可見鼻翼扇動及三凹征。全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中、細(xì)濕啰音。心率120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.60，淋巴細(xì)胞比例0.40，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。C反應(yīng)蛋白30mg/L。胸部X線片顯示兩肺布滿大小一致、密度均勻的粟粒狀陰影，肺紋理增粗。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）弱陽性。痰涂片未找到結(jié)核菌，痰培養(yǎng)結(jié)果未回。結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)、胸部X線表現(xiàn)及PPD試驗(yàn)結(jié)果，考慮急性血行播散性結(jié)核診斷明確。三、護(hù)理評估1.健康史評估：詳細(xì)詢問患兒的出生史、喂養(yǎng)史、既往史、家族史等，了解患兒是否有結(jié)核接觸史，是否按時接種卡介苗等。該患兒既往體健，否認(rèn)結(jié)核接觸史，按時接種卡介苗。2.身體狀況評估-生命體征：密切監(jiān)測患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察體溫變化規(guī)律，有無高熱驚厥等情況?；純喝朐簳r體溫39.2℃，呼吸急促，為后續(xù)護(hù)理提供了重要依據(jù)。-呼吸功能：觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、鼻翼扇動、三凹征等。患兒呼吸頻率達(dá)40次/分，伴有鼻翼扇動及三凹征，提示存在呼吸功能障礙。-肺部體征：聽診雙肺呼吸音，注意有無啰音及其部位、性質(zhì)、范圍的變化。雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中、細(xì)濕啰音，提示肺部存在炎癥。-精神狀態(tài)：評估患兒的精神萎靡程度，有無煩躁、嗜睡、昏迷等意識障礙?；純翰『缶裎?，這與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。-營養(yǎng)狀況：了解患兒的食欲、進(jìn)食情況，評估營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血等?；純翰『笫秤麥p退，存在營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。3.心理社會評估：患兒年齡小，突然患病，對陌生的醫(yī)院環(huán)境會產(chǎn)生恐懼和不安。家長對疾病的認(rèn)識程度、心理承受能力及經(jīng)濟(jì)狀況也會影響患兒的治療和護(hù)理。通過與家長溝通，了解到家長對疾病較為擔(dān)憂，擔(dān)心患兒的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)狀況一般，這需要我們在護(hù)理過程中給予更多的關(guān)心和支持。四、護(hù)理診斷1.體溫過高：與結(jié)核菌感染有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺部炎癥、粟粒樣病變影響氣體交換有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、疾病消耗有關(guān)。4.焦慮（家長）：與患兒病情嚴(yán)重、預(yù)后不明有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭：與病情進(jìn)展、呼吸及循環(huán)功能障礙有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.體溫過高-護(hù)理目標(biāo)：患兒體溫恢復(fù)正常，體溫波動在正常范圍內(nèi)。-護(hù)理措施-病情觀察：每4小時測量體溫一次，觀察體溫變化規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)高熱驚厥的先兆。-環(huán)境調(diào)整：保持病室溫度在18℃-22℃，濕度在50%-60%，為患兒創(chuàng)造舒適的環(huán)境。-物理降溫：體溫超過38.5℃時，給予頭部冷敷、溫水擦浴等物理降溫措施，避免使用酒精擦浴，防止患兒皮膚血管擴(kuò)張，增加散熱的同時也可能導(dǎo)致酒精吸收中毒。-藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退燒藥，如對乙酰氨基酚等，注意用藥劑量和間隔時間，避免過量用藥。用藥后觀察患兒體溫變化及有無出汗、面色蒼白等不良反應(yīng)。2.氣體交換受損-護(hù)理目標(biāo)：患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸困難癥狀緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。-護(hù)理措施-休息與體位：讓患兒絕對臥床休息，取半臥位或坐位，以利于呼吸。經(jīng)常更換體位，防止肺部并發(fā)癥。-氧氣吸入：根據(jù)患兒呼吸困難程度給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量為1-2L/min，保持呼吸道通暢，觀察吸氧效果。-呼吸功能監(jiān)測：密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難加重等情況。定期復(fù)查血?dú)夥治?，了解氧分壓、二氧化碳分壓等指?biāo)的變化。-呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，定時為患兒拍背，促進(jìn)痰液排出。痰液黏稠不易咳出時，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-護(hù)理目標(biāo)：患兒營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，血紅蛋白及血清蛋白水平正常。-護(hù)理措施-飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患兒的食欲和消化情況，少食多餐。鼓勵患兒多飲水，以補(bǔ)充發(fā)熱及呼吸加快丟失的水分。-營養(yǎng)支持：對于食欲極差、不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證患兒攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。-營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量患兒的體重、身高，監(jiān)測血紅蛋白、血清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。4.焦慮（家長）-護(hù)理目標(biāo)：家長能夠了解患兒的病情及治療方案，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。-護(hù)理措施-溝通與教育：主動與家長溝通，向他們詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方法、預(yù)后等知識，解答他們的疑問，消除其緊張和焦慮情緒。-心理支持：鼓勵家長表達(dá)內(nèi)心的感受，給予情感上的支持和安慰。讓家長參與患兒的護(hù)理過程，增強(qiáng)他們的信心。-信息提供：定期向家長反饋患兒的病情變化和治療進(jìn)展，使他們對患兒的情況心中有數(shù)。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭-護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患兒不發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭。-護(hù)理措施-病情觀察：密切觀察患兒的呼吸、心率、血壓、意識狀態(tài)等變化，注意有無呼吸急促、發(fā)紺加重、心率加快、尿量減少等呼吸衰竭和心力衰竭的早期表現(xiàn)。-急救準(zhǔn)備：保持搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等，確保在緊急情況下能夠迅速投入使用。-配合治療：遵醫(yī)囑給予抗感染、抗結(jié)核、強(qiáng)心、利尿等治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用強(qiáng)心藥物時，注意觀察患兒的心率、心律變化，防止洋地黃中毒。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.呼吸衰竭-觀察要點(diǎn)：密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，有無呼吸困難加重、發(fā)紺、煩躁不安、意識障礙等表現(xiàn)。定期復(fù)查血?dú)夥治?，若氧分壓持續(xù)下降，二氧化碳分壓持續(xù)升高，提示呼吸衰竭可能加重。-護(hù)理措施：立即給予高濃度吸氧，必要時進(jìn)行機(jī)械通氣。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。密切觀察患兒的生命體征及病情變化，做好氣管插管或氣管切開的護(hù)理準(zhǔn)備。2.心力衰竭-觀察要點(diǎn)：觀察患兒的心率、心律、呼吸、血壓、尿量等變化。若心率突然增快，超過180次/分，呼吸急促，超過60次/分，肝臟迅速增大，尿少或無尿，提示心力衰竭。-護(hù)理措施：讓患兒絕對臥床休息，取半臥位。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物治療，嚴(yán)格控制輸液速度和量，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄出入量。七、健康教育1.疾病知識教育：向家長講解急性血行播散性結(jié)核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，使家長對疾病有全面的了解，提高對治療的依從性。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家長合理安排患兒的飲食，保證營養(yǎng)均衡。鼓勵患兒多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.休息與活動：告知家長患兒需要充足的休息，避免過度勞累。在病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，但要注意避免著涼。4.預(yù)防知識教育：向家長宣傳結(jié)核病的預(yù)防知識，如保持室內(nèi)空氣流通、定期開窗通風(fēng)、避免與開放性肺結(jié)核患者密切接觸等。指導(dǎo)家長按時帶患兒進(jìn)行預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知家長按時帶患兒到醫(yī)院復(fù)查，以便及時了解病情變化和調(diào)整治療方案。一般治療期間每1-2個月復(fù)查一次胸部X線片、血常規(guī)、肝腎功能等。八、總結(jié)通過對李某患兒的護(hù)理查房，我們對急性血行播散性結(jié)核的診治及護(hù)理有了更深刻的認(rèn)識。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患兒的病情變化，針對不同的護(hù)理診斷采取了有效的護(hù)理措施，使患兒的病情得到了較好的控制。同時，我們注重對家長的健康教育，提高了家長對疾病的認(rèn)識和護(hù)理能力，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。急性血行播散性結(jié)核是一種嚴(yán)重的疾病，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多。作為醫(yī)護(hù)人員，我們要具備敏銳的觀察力和扎實(shí)的專業(yè)知識，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的治