一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025創(chuàng)傷外科擠壓傷后腎功能衰竭外科查房課件01前言前言各位同事、學員：上午好。今天我們的查房主題是“擠壓傷后腎功能衰竭的護理管理”。作為創(chuàng)傷外科的一線醫(yī)護人員，我深知這類病例的特殊性——它不僅是局部組織損傷的“戰(zhàn)場”，更是全身多系統(tǒng)被“連鎖激活”的危機。記得去年7月，我參與搶救過一位因工地塌方被重物擠壓6小時的工人，當時他雙下肢腫脹如“灌鉛”，入院時尿量僅20ml/h，血肌酐280μmol/L。那時我便意識到：擠壓傷絕不是“松綁后就能好轉(zhuǎn)”的簡單問題，其背后的“擠壓綜合征”（CrushSyndrome）才是真正的“隱形殺手”——當受壓組織缺血再灌注后，肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產(chǎn)物大量釋放入血，首當其沖的便是腎臟，約30%-50%的擠壓傷患者會發(fā)展為急性腎損傷（AKI），其中15%-20%最終進展為腎功能衰竭。前言今天，我們就以近期收治的一例典型病例為切入點，從護理視角系統(tǒng)梳理這類患者的管理要點。希望通過這次查房，能讓大家更清晰地理解“從局部到全身”的病理演變，更精準地把握“預(yù)防-監(jiān)測-干預(yù)”的護理邏輯。02病例介紹病例介紹先看我們科剛滿2周的患者：張某，男，42歲，建筑工人。主訴“重物擠壓左下肢6小時，少尿12小時”。受傷經(jīng)過：2025年3月15日10:00，工地腳手架坍塌，約200kg鋼筋堆砸中患者左大腿中下段，工友16:00成功移除重物（受壓時長約6小時）?，F(xiàn)場急救時患者意識清楚，訴左下肢劇烈疼痛、麻木，無昏迷、嘔吐。入院情況（17:30）：體溫36.8℃，心率112次/分（律齊），血壓98/62mmHg，呼吸22次/分。左大腿腫脹明顯（周徑較右側(cè)增粗8cm），皮膚呈青紫色，可見張力性水皰，觸之皮溫低，左足背動脈搏動弱（1+），足趾感覺減退（痛覺遲鈍），主動活動不能。輔助檢查：病例介紹血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，HGB125g/L（提示應(yīng)激性升高）；血生化：血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐210μmol/L（正常53-106），肌酸激酶（CK）18600U/L（正常24-195）；尿常規(guī)：尿潛血（+++），尿蛋白（+），鏡檢見大量紅細胞及管型；下肢超聲：左大腿肌肉回聲不均，可見片狀低回聲區(qū)（提示肌肉壞死）；尿量監(jiān)測：入院后前4小時僅排尿50ml（約12.5ml/h）。治療經(jīng)過：入院后立即予“雙通道補液”（生理鹽水+碳酸氫鈉堿化尿液）、呋塞米20mg靜推利尿；急查血氣分析提示代謝性酸中毒（pH7.28），予5%碳酸氫鈉100ml靜滴；請腎內(nèi)科會診后，病例介紹考慮“擠壓綜合征合并急性腎損傷（AKI2期）”，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）支持；骨科評估后行“左下肢筋膜切開減壓術(shù)”（3月16日02:00），術(shù)中見肌肉呈暗紫色，部分壞死，清除失活組織約150g。目前（3月29日）患者生命體征平穩(wěn)，血壓120/75mmHg，心率88次/分，左下肢切口肉芽生長良好（未感染），尿量增至1500ml/日，血肌酐降至135μmol/L，血鉀4.2mmol/L，CK320U/L，CRRT已撤機，轉(zhuǎn)入康復(fù)期。這個病例幾乎涵蓋了擠壓傷后腎衰的典型特征：長時間受壓史、“少尿-肌酶飆升-電解質(zhì)紊亂”的時序演變、多學科協(xié)作的關(guān)鍵作用。接下來，我們就從護理視角拆解各個環(huán)節(jié)。03護理評估護理評估護理評估是制定干預(yù)策略的“地基”。針對擠壓傷后腎衰患者，我們需從“局部-全身-心理”三維度展開，尤其要關(guān)注“時間窗”的動態(tài)變化（比如傷后6-24小時是肌紅蛋白釋放的高峰）。身體評估局部損傷：重點觀察“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、無脈、癱瘓）。本例患者入院時左下肢腫脹明顯、皮溫低、足背動脈弱、感覺減退，符合典型缺血性改變。術(shù)后需繼續(xù)觀察切口滲液（警惕感染或再出血）、肢體周徑變化（每日同一時間測量大腿中下段、小腿中上段周徑，本例術(shù)后3天腫脹較前消退3cm）。全身狀態(tài)：o循環(huán)：血壓（警惕低血容量性休克）、心率（代償性增快）、CVP（中心靜脈壓，本例入院時CVP4cmH?O，提示容量不足）；o腎臟：尿量（最敏感指標?。⒛蛏ㄊ欠癯省安枭被颉搬u油色”，本例入院時尿液呈深茶色）、尿比重（本例1.010，提示腎小管濃縮功能受損）；身體評估o代謝：血鉀（高鉀是最致命的并發(fā)癥！本例入院時5.8mmol/L）、血pH（酸中毒程度）、肌酶（CK是肌肉損傷的“風向標”，本例峰值達21000U/L）。心理社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟來源，受傷后反復(fù)問“腿還能走路嗎？”“會不會癱？”，夜間入睡困難，家屬因擔心醫(yī)療費用（自費比例高）顯得焦慮。這提示我們：除了身體護理，心理支持同樣關(guān)鍵——患者需要“被理解的安全感”。輔助檢查動態(tài)追蹤我們建立了“4小時監(jiān)測表”：每4小時記錄尿量、尿色，每6小時復(fù)查血鉀、肌酐，每日查CK。比如3月16日08:00（術(shù)后6小時），患者尿量升至80ml/4h，血鉀降至5.2mmol/L，CK升至21000U/L（提示肌肉繼續(xù)壞死釋放），這驗證了“筋膜切開后壞死物質(zhì)進一步入血”的病理過程，也指導(dǎo)我們調(diào)整CRRT頻率（由12小時延長至24小時）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.體液失衡（與腎排泄功能障礙、大量組織液滲出有關(guān)）依據(jù)：入院時尿量＜0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量僅12.5ml/h），CVP4cmH?O（正常8-12），提示“容量不足與腎衰并存”的矛盾狀態(tài)。2.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥（與肌肉壞死釋放鉀離子、腎排鉀減少有關(guān)）依據(jù)：入院血鉀5.8mmol/L，ECG示T波高尖（3月15日18:00心電圖：T波振幅0.6mV，正常＜0.5mV）。3.疼痛（與組織損傷、筋膜高壓有關(guān)）依據(jù)：患者VAS評分（視覺模擬評分）8分（0-10分），自述“像有東西在腿里鉆”，屈曲下肢時疼痛加劇。護理診斷4.焦慮（與病情危重、經(jīng)濟壓力有關(guān)）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”，家屬多次翻看病歷費用清單，夜間陪護時嘆氣頻繁。5.有感染的風險（與開放性傷口、免疫力下降有關(guān)）依據(jù)：切口滲液呈淡紅色（3月16日換藥時），WBC14.2×10?/L（應(yīng)激+潛在感染）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體液失衡可能加重腎損傷，高鉀直接威脅生命，疼痛影響循環(huán)穩(wěn)定，焦慮會抑制免疫，感染則可能“火上澆油”。因此，護理措施必須“多線作戰(zhàn)”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：72小時內(nèi)尿量≥0.5ml/kg/h，血鉀≤5.0mmol/L，疼痛VAS評分≤4分，患者焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%），住院期間無感染（體溫≤38℃，WBC≤10×10?/L）。體液管理：“精準平衡”是關(guān)鍵擠壓傷后腎衰患者常面臨“補液-水腫”的兩難：補液不足會加重腎缺血，補液過多則誘發(fā)心衰。我們采用“量出為入+動態(tài)調(diào)整”策略：前48小時：按“尿量+顯性失水（嘔吐、滲液）+500ml（不顯性失水）”計算補液量。本例患者入院后前12小時尿量120ml，切口滲液50ml，補液量=120+50+500=670ml（分2組輸入，避免短時間內(nèi)大量補液）；監(jiān)測指標：每2小時聽肺底濕啰音（警惕肺水腫），每日晨空腹測體重（本例入院3天體重增加1.2kg，提示水潴留，調(diào)整呋塞米劑量至40mgbid）；CRRT配合：本例使用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），我們每小時檢查管路是否通暢（避免打折、凝血），記錄濾出量（目標每日凈脫水量500-800ml），監(jiān)測濾器后血氣（維持pH7.35-7.45）。高鉀血癥：“分秒必爭”的急救高鉀的致死性在于它會引發(fā)室顫。我們的應(yīng)對策略是“監(jiān)測-阻斷-排鉀”三步法：監(jiān)測：每2小時復(fù)查血鉀（指尖血快速檢測），同時觀察ECG變化（T波高尖→QRS增寬→室顫）；阻斷：一旦血鉀＞6.0mmol/L，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml（對抗心肌毒性），繼之靜滴胰島素（50%葡萄糖50ml+胰島素6U）促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；排鉀：CRRT是最有效的方法（本例CRRT后2小時血鉀降至5.0mmol/L），同時避免含鉀食物（如香蕉、橙子），禁止輸入庫存血（庫存血存放超過1周血鉀可達10mmol/L）。疼痛管理：“個體化”鎮(zhèn)痛方案疼痛不僅影響患者舒適度，還會導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加，加重腎缺血。我們?yōu)榛颊咧贫恕岸嗄Ｊ芥?zhèn)痛”：藥物：初始予芬太尼透皮貼（25μg/h），聯(lián)合口服塞來昔布（200mgbid）；術(shù)后24小時疼痛加?。╒AS9分），改為靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA，芬太尼1000μg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml）；非藥物：指導(dǎo)患者“放松呼吸法”（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒），抬高左下肢（高于心臟20cm）減輕腫脹，夜間拉窗簾、調(diào)暗燈光（減少環(huán)境刺激）。心理支持：“共情+希望”雙驅(qū)動我們的責任不僅是“治傷”，更是“治心”。護士長帶著我們做了這些：共情溝通：值班護士每天花5分鐘聽患者“嘮叨”（比如他說“家里倆孩子還等著學費”），回應(yīng)“我能理解您的擔心，我們科很多類似患者都恢復(fù)得很好”；信息透明：用通俗語言解釋“為什么要做CRRT”（“幫您的腎臟暫時‘打工’”），展示每日化驗結(jié)果（用紅筆圈出好轉(zhuǎn)的指標，如“血鉀從5.8降到4.2啦！”）；家庭參與：允許家屬陪床，教他們按摩患者未受傷的右下肢（促進血液循環(huán)），讓他們覺得“自己也能幫忙”。感染防控：“細節(jié)決定成敗”STEP1STEP2STEP3STEP4切口感染會延緩愈合，甚至導(dǎo)致敗血癥。我們的護理重點是：無菌操作：換藥時嚴格手消（用氯己定消毒5遍），鋪雙層無菌巾，使用一次性換藥包；滲液管理：切口放置負壓引流管（本例每日引流量從150ml降至30ml），每2小時檢查引流管是否通暢（擠壓管腔防止堵塞）；全身預(yù)防：指導(dǎo)患者用氯己定漱口水（每日3次），會陰護理（每日2次），避免交叉感染（限制探視，家屬需戴口罩）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理擠壓傷后腎衰的并發(fā)癥就像“連環(huán)雷”，一個處理不當可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下3類：急性左心衰竭（與容量負荷過重有關(guān)）觀察要點：突然呼吸急促（＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。護理措施：立即取半坐位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精），遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙0.4mg、呋塞米40mg。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC，與組織因子釋放激活凝血有關(guān)）觀察要點：皮膚瘀斑、穿刺點滲血不止、血尿加重、PT/APTT延長（本例術(shù)后第3天PT18秒，正常11-14秒）。護理措施：減少有創(chuàng)操作（如盡量避免肌注），監(jiān)測凝血功能（每12小時查D-二聚體），備新鮮冰凍血漿（本例D-二聚體3.5μg/ml時輸注200ml）。下肢深靜脈血栓（DVT，與制動、高凝狀態(tài)有關(guān)）觀察要點：下肢（尤其是未受傷側(cè)）腫脹、皮溫升高、Homan征（被動背屈踝關(guān)節(jié)時疼痛）。護理措施：術(shù)后6小時開始被動活動右下肢（由家屬或護士輔助），使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），低分子肝素4000U皮下注射（本例使用至能下床活動）。07健康教育健康教育患者即將進入康復(fù)期，健康教育是“預(yù)防復(fù)發(fā)、促進回歸”的關(guān)鍵。我們分階段制定了指導(dǎo)方案：住院期（目前）231飲食：低鉀（每日鉀攝入＜2g，避免蘑菇、菠菜）、低磷（避免動物內(nèi)臟）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6-0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶為主）；活動：左下肢避免負重（3個月內(nèi)），右下肢每日主動屈伸訓練（5組/日，每組10次）；用藥：強調(diào)“不能自行停藥”（如降壓藥、保腎藥），教會識別“藥物副作用”（如呋塞米可能引起乏力、低鈉）。出院后（1-3個月）心理：建議加入“創(chuàng)傷康復(fù)群”（與同類患者交流經(jīng)驗），鼓勵參與輕體力活動（如散步、太極）。復(fù)診：每2周查腎功能（肌酐、尿素氮）、血鉀，每月做腎臟超聲（觀察腎皮質(zhì)厚度）；防護：避免再次擠壓（工作時穿防護褲），注意保暖（寒冷會收縮血管加重腎缺血）；長期（3個月后）職業(yè)調(diào)整：建議更換為“非重體力”工作（如工地管理員），避免長時間站立或負重；健康管理：每年體檢重點查腎功能，控制血壓（目標＜130/80mmHg）、血糖（空腹＜6.1mmol/L）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，我最深的體會是：擠壓傷后腎