一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肝膽外科肝硬化門脈高壓外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下戴著藍(lán)口罩的醫(yī)護(hù)同仁們，手中的激光筆停在"肝硬化門脈高壓"幾個(gè)大字上。這是我們科近半年收治病種中占比18%的"老對(duì)手"——最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肝硬化年發(fā)病率約17.1/10萬(wàn)，其中70%以上會(huì)進(jìn)展為門脈高壓；而門脈高壓患者中，首次食管胃底靜脈曲張破裂出血的死亡率高達(dá)30%-50%。這些數(shù)字不是冰冷的統(tǒng)計(jì)，是急診室里染血的中單、家屬顫抖的簽字單，更是我們每一次查房時(shí)必須繃緊的弦。今天要討論的病例，是58歲的張師傅——他因"反復(fù)嘔血3次，再發(fā)1天"收入我科，這已是他2年內(nèi)第4次因上消化道出血住院。從首診時(shí)的困惑無(wú)措，到如今看到護(hù)士推治療車就攥緊被角的模樣，他的故事像面鏡子，照見(jiàn)肝硬化門脈高壓患者的生存困境，也照見(jiàn)我們外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在"救命"與"護(hù)生"之間的探索。02病例介紹病例介紹先把時(shí)間撥回張師傅入院當(dāng)天（2024年11月15日）。晨間7:30，120送他進(jìn)搶救室時(shí)，病號(hào)服前襟還沾著咖啡樣嘔吐物，家屬舉著的塑料袋里是約300ml暗紅血性液體。主訴很明確："昨天夜里11點(diǎn)突然惡心，一嘔就是一口血，之后又嘔了兩次，黑便拉了3回。"現(xiàn)病史要從5年前說(shuō)起——他有乙肝病史20年，3年前因脾大、血小板減少（PLT52×10?/L）在我院確診乙肝后肝硬化（Child-PughB級(jí)），當(dāng)時(shí)胃鏡已提示"食管靜脈重度曲張（F3），紅色征（+）"。近2年規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒，但未系統(tǒng)行內(nèi)鏡下套扎治療——用他老伴的話說(shuō)："總覺(jué)得做胃鏡遭罪，想著吃點(diǎn)藥就行。"病例介紹入院查體：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；面色晦暗，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（±）；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：Hb78g/L（入院時(shí)），PLT41×10?/L；肝功能：ALT56U/L，AST72U/L，ALB32g/L，TBil35μmol/L，INR1.5；胃鏡（急診）示食管中下段靜脈重度曲張，可見(jiàn)活動(dòng)性滲血；增強(qiáng)CT：肝硬化，門脈主干內(nèi)徑15mm（正?！?3mm），脾大（長(zhǎng)徑15cm），腹腔少量積液。結(jié)合病史、體征及檢查，診斷很明確：乙肝后肝硬化（Child-PughB級(jí)，5分）、門脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)）、失血性貧血（中度）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估"要護(hù)好張師傅，得先把他'拆開(kāi)來(lái)'看。"這是帶教時(shí)老師常說(shuō)的話。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開(kāi)評(píng)估——生理評(píng)估：首要是循環(huán)狀態(tài)——入院時(shí)HR快、BP低、Hb78g/L，提示存在活動(dòng)性出血導(dǎo)致的低血容量；其次是肝功能儲(chǔ)備（Child-PughB級(jí)），ALB32g/L（正常35-55）提示低蛋白血癥，INR1.5（正常0.8-1.2）提示凝血功能異常；再看門脈高壓相關(guān)體征：脾大、腹水（移動(dòng)性濁音±）、靜脈曲張（胃鏡F3級(jí)）；還有營(yíng)養(yǎng)狀況——近3個(gè)月體重下降5kg（從65kg到60kg），BMI19.8（正常18.5-24），屬于輕度營(yíng)養(yǎng)不良。護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估：張師傅是家里的頂梁柱，以前在工地做木工，現(xiàn)在喪失勞動(dòng)能力；老伴打零工，兒子剛工作，經(jīng)濟(jì)壓力大。查房時(shí)他反復(fù)說(shuō)："別治了，花錢遭罪。"老伴偷偷抹眼淚："他總覺(jué)得拖累我們。"焦慮自評(píng)量表（GAD-7）得分12分（≥10分提示中重度焦慮），抑郁量表（PHQ-9）得分9分（≥5分提示輕度抑郁）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤：入院后6小時(shí)復(fù)查Hb72g/L（仍下降），PLT38×10?/L；經(jīng)輸血（紅細(xì)胞2U）、補(bǔ)液（醋酸林格1000ml）后，BP升至105/65mmHg，HR98次/分；血氨35μmol/L（正?！?7），暫時(shí)未達(dá)肝性腦病閾值；腹水超聲提示深度3.2cm（少量）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5個(gè)核心護(hù)理診斷：1.體液不足：與食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致血容量丟失有關(guān)（依據(jù)：BP下降、HR增快、Hb進(jìn)行性降低）。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與肝功能減退致消化吸收障礙、上消化道出血后飲食限制有關(guān)（依據(jù)：ALB降低、體重下降、BMI偏低）。3.潛在并發(fā)癥：再出血：與食管靜脈曲張程度重（F3級(jí)）、門脈高壓持續(xù)存在有關(guān)（依據(jù)：胃鏡提示活動(dòng)性滲血、門脈內(nèi)徑增寬）。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦?。号c肝功能受損、腸道含氮物質(zhì)吸收增加有關(guān)（依據(jù)：INR延長(zhǎng)、存在消化道出血誘因）。5.焦慮/抑郁：與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7及PHQ-9評(píng)分、患者及家屬的消極表述）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要"跳一跳夠得著"，我們與醫(yī)生、患者及家屬共同制定了72小時(shí)短期目標(biāo)和2周長(zhǎng)期目標(biāo)。短期目標(biāo)（72小時(shí)）目標(biāo)1：患者循環(huán)穩(wěn)定，HR≤100次/分，BP≥90/60mmHg，Hb≥80g/L。措施：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄BP、HR、SpO?；②開(kāi)通2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于擴(kuò)容（醋酸林格+羥乙基淀粉），一條用于止血（生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入）；③嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，維持尿量≥0.5ml/(kg?h)（張師傅60kg，尿量≥30ml/h）；④遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液，輸血時(shí)雙人核對(duì)，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（如皮疹、寒戰(zhàn)）。目標(biāo)2：患者未發(fā)生誤吸，保持呼吸道通暢。措施：①出血期絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)，備負(fù)壓吸引裝置于床旁；②嘔吐后及時(shí)清理口腔，用生理鹽水棉球擦拭，避免血液殘留刺激再嘔；③告知患者及家屬：如有惡心感立即通知護(hù)士，不可強(qiáng)行屏氣。長(zhǎng)期目標(biāo)（2周）目標(biāo)3：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，ALB≥35g/L，體重較入院時(shí)增加1-2kg。措施：①出血停止24小時(shí)后，逐步過(guò)渡飲食：溫涼流質(zhì)（米湯50mlq2h）→半流質(zhì)（藕粉、蒸蛋）→軟食（爛面條、發(fā)糕），避免粗糙（如堅(jiān)果）、過(guò)熱（＞40℃）、辛辣食物；②補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蝦、蛋），但血氨升高時(shí)限制（張師傅目前血氨正常，每日蛋白0.8-1g/kg，約48-60g）；③口服營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（10gqod），輸注后觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹）。目標(biāo)4：患者焦慮/抑郁情緒緩解，GAD-7評(píng)分≤7分。措施：①每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘"話療"，從張師傅愛(ài)聊的"老家茶園"切入，逐步引導(dǎo)他表達(dá)感受；②請(qǐng)同病房恢復(fù)較好的患者分享經(jīng)歷（如2床王叔，規(guī)范治療后1年未再出血）；③聯(lián)系醫(yī)院社工，評(píng)估經(jīng)濟(jì)需求（申請(qǐng)大病救助）；④家屬教育：指導(dǎo)老伴用"正向鼓勵(lì)法"（如"今天你氣色比昨天好"），避免在患者面前討論費(fèi)用問(wèn)題。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這是門脈高壓患者護(hù)理的"生死線"，我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。再出血（最危急）觀察要點(diǎn)：①嘔血/黑便的頻率、顏色、量（鮮紅/暗紅提示活動(dòng)性出血，柏油樣便提示陳舊性出血）；②HR突然增快（＞110次/分）、BP下降（較基礎(chǔ)值降低20mmHg）；③腸鳴音活躍（＞10次/分）；④Hb持續(xù)下降（24小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L）。應(yīng)急護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即：①頭低側(cè)臥位，保持呼吸道通暢；②快速建立中心靜脈通路（必要時(shí)深靜脈置管）；③遵醫(yī)囑靜推奧曲肽0.1mg，繼以25μg/h持續(xù)泵入；④準(zhǔn)備三腔二囊管（提前檢查氣囊完整性），或聯(lián)系內(nèi)鏡室急診套扎；⑤心理安撫：握住患者的手說(shuō)："我們?cè)?，別緊張。"肝性腦?。ㄗ铍[匿）觀察要點(diǎn)：①性格改變（從沉默變多語(yǔ)，或反之）；②計(jì)算力下降（如"100-7=？"連續(xù)3次錯(cuò)誤）；③撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉，手背向上，觀察有無(wú)節(jié)律性震顫）；④血氨＞47μmol/L；⑤大便情況（便秘會(huì)增加氨吸收）。護(hù)理措施：①限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時(shí)＜0.5g/kg），改用植物蛋白（如豆腐）；②口服乳果糖15mltid，保持大便2-3次/天（pH＜6可減少氨吸收）；③避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），必要時(shí)用非苯二氮?類藥物；④躁動(dòng)時(shí)使用約束帶（需家屬簽字），避免墜床。自發(fā)性腹膜炎（最易忽視）觀察要點(diǎn)：①體溫＞37.5℃（肝硬化患者基礎(chǔ)體溫常偏低）；②腹痛（多為持續(xù)性隱痛）；③腹水增加（腹圍1周內(nèi)增加＞5cm）；④腹水常規(guī)：白細(xì)胞＞500×10?/L，中性粒細(xì)胞＞250×10?/L。預(yù)防護(hù)理：①腹腔穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（鋪洞巾、消毒3遍）；②保持皮膚清潔（腹水外滲時(shí)用無(wú)菌紗布覆蓋，及時(shí)更換）；③避免腸道感染（不吃生冷食物，水果削皮）；④遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松1gqd，療程7天）。07健康教育健康教育出院前3天，我們把張師傅和老伴叫到示教室，用他能聽(tīng)懂的"大白話"做宣教——疾病知識(shí)："您的肝硬化是乙肝病毒長(zhǎng)期破壞肝臟引起的，門脈高壓就像'水管堵塞'，導(dǎo)致胃里的血管鼓成'氣球'，一破就出血。規(guī)范治療能讓'氣球'變癟，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。"飲食指導(dǎo)："記住'軟、溫、少'：軟（像豆腐、蒸蛋），溫（不燙嘴），少（每頓吃7分飽）。堅(jiān)決不吃：堅(jiān)果、脆骨、魚刺、油炸食品（會(huì)劃破血管）；少吃：咸菜（鈉多會(huì)生水）、肥肉（難消化）。"用藥指導(dǎo)："恩替卡韋必須每天同一時(shí)間吃，漏服超過(guò)12小時(shí)要補(bǔ)（但別加倍）；心得安（普萘洛爾）要從小劑量開(kāi)始（10mgbid），監(jiān)測(cè)心率（不能＜55次/分）；絕對(duì)不能吃：止痛藥（如布洛芬）、抗生素（如四環(huán)素），這些傷肝。"健康教育自我監(jiān)測(cè)："備個(gè)小本子，每天記：①大便顏色（黑、紅立即就診）；②尿量（少于500ml/天要注意）；③有沒(méi)有手顫、說(shuō)胡話（可能肝昏迷）；④體重（1周漲2斤以上，可能水多了）。"復(fù)診計(jì)劃："出院后2周復(fù)查：血常規(guī)、肝功能、胃鏡（看曲張靜脈情況）；3個(gè)月查：腹部超聲（看脾大小、腹水）、HBV-DNA（看病毒活動(dòng)）；如果嘔血、黑便，哪怕就一次，也要打120，別拖！"08總結(jié)總結(jié)看著張師傅今天（2024年11月28日）出院時(shí)的背影——他穿著老伴新織的毛衣，手里攥著我們送的"飲食指導(dǎo)卡"，腳步比入院時(shí)穩(wěn)了些。這13天的護(hù)理，讓我更深刻理解：肝硬化門脈高壓的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的"止血、補(bǔ)液"，而是一場(chǎng)