一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科腎損傷分級(jí)治療外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地整理了一下手中的病例資料。窗外的銀杏葉正隨著秋風(fēng)簌簌飄落，像極了去年那個(gè)雨夜——急診送來了一位因車禍導(dǎo)致腎損傷的患者，當(dāng)時(shí)他蒼白的臉色、家屬顫抖的手，還有監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的血壓值，至今仍清晰如昨。腎損傷，這個(gè)泌尿外科常見的急重癥，看似“只傷一個(gè)器官”，卻往往牽一發(fā)而動(dòng)全身。隨著交通傷、墜落傷等意外事件的增多，腎損傷的發(fā)病率逐年上升，而精準(zhǔn)的分級(jí)治療與系統(tǒng)化的護(hù)理，正是降低患者死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。2025年，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步（如多排螺旋CT的普及）和AAST（美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)）腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化，我們對(duì)腎損傷的認(rèn)知已從“一刀切手術(shù)”轉(zhuǎn)向“分級(jí)個(gè)體化治療”。但臨床中仍有許多挑戰(zhàn)：如何準(zhǔn)確評(píng)估損傷級(jí)別？非手術(shù)治療患者的護(hù)理重點(diǎn)在哪里？術(shù)后并發(fā)癥如何早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)？這些問題，正是今天查房的核心。作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們不僅要配合醫(yī)生完成治療，更要像“人體精密儀器的監(jiān)測師”，用細(xì)致的觀察和專業(yè)的照護(hù)，為患者筑起第二道生命防線。02病例介紹病例介紹先從我們科上周收治的一位患者說起。38歲的張先生，是一名裝修工人，10月12日下午3點(diǎn)因“高處墜落致腰腹部疼痛2小時(shí)”急診入院。據(jù)工友描述，他從2米高的腳手架跌落，右側(cè)腰背部撞擊到角鋼。入院時(shí)，患者神志清楚，但面色蒼白，自述右側(cè)腰腹部持續(xù)鈍痛，伴惡心，無嘔吐、血尿。急診查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（右上肢）；右側(cè)腰部可見5cm×3cm皮下瘀斑，局部壓痛（+），腎區(qū)叩擊痛（++）；腹部軟，無肌緊張，腸鳴音正常。急查血常規(guī)：Hb125g/L（入院時(shí)），2小時(shí)后復(fù)查Hb110g/L；尿常規(guī)：隱血（+++），紅細(xì)胞20-30/HP；急診腹部增強(qiáng)CT提示：右腎中極實(shí)質(zhì)裂傷，深度約1.5cm，未達(dá)集合系統(tǒng)，腎周少量血腫（3cm×2cm），腎包膜完整，無活動(dòng)性出血征象。病例介紹結(jié)合AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2023年修訂版），患者右腎損傷為Ⅲ級(jí)（實(shí)質(zhì)裂傷深度＞1cm但未累及集合系統(tǒng)）。經(jīng)泌尿外科、創(chuàng)傷外科會(huì)診，考慮患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腹膜刺激征，決定采取非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床、止血（氨甲環(huán)酸）、補(bǔ)液（晶體+膠體）、預(yù)防感染（頭孢呋辛），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白及CT變化。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位腎損傷Ⅲ級(jí)的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我至今記得第一次進(jìn)病房時(shí)，張先生攥著床單的手微微發(fā)抖，妻子紅著眼眶問：“大夫說不用手術(shù)，可他會(huì)不會(huì)突然大出血？”這讓我意識(shí)到，評(píng)估不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要觸及患者的心理狀態(tài)。生理評(píng)估1.生命體征：入院時(shí)BP110/70mmHg，P102次/分（略快，可能與疼痛、應(yīng)激有關(guān)）；每2小時(shí)監(jiān)測1次，48小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)血壓下降（最低105/65mmHg）、心率＞110次/分的情況。2.局部體征：右側(cè)腰部瘀斑范圍未擴(kuò)大（入院3天后轉(zhuǎn)為青紫色），腎區(qū)叩擊痛由“++”轉(zhuǎn)為“+”（疼痛評(píng)分從NRS5分降至3分）。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb從110g/L逐漸回升至120g/L（第5天），尿常規(guī)隱血（++）→（+）→陰性（第7天），血肌酐（Scr）始終在正常范圍（58-72μmol/L）。4.排尿情況：入院后6小時(shí)首次排尿，色淡紅，量300ml；此后尿量維持在1500-2000ml/日，無排尿困難、尿痛。心理社會(huì)評(píng)估張先生是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，擔(dān)心臥床影響工作，反復(fù)詢問“多久能上班”；妻子因缺乏腎損傷知識(shí)，對(duì)非手術(shù)治療的安全性存疑，夜間常守在床邊不敢入睡。兩人均表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。治療依從性評(píng)估患者對(duì)“絕對(duì)臥床”的重要性認(rèn)知不足，曾試圖自行如廁；對(duì)“多飲水”（每日2000-2500ml）配合度一般，認(rèn)為“喝水多會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都像拼圖的碎片，共同指向患者的核心需求：1.急性疼痛：與腎實(shí)質(zhì)損傷、腎包膜張力增高有關(guān)（依據(jù)：患者主訴腰腹部疼痛，NRS評(píng)分3-5分，腎區(qū)叩擊痛陽性）。2.潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血：與腎實(shí)質(zhì)裂傷未愈合、活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：腎損傷Ⅲ級(jí)，Hb曾下降15g/L，患者依從性差）。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問病情及恢復(fù)時(shí)間）。4.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏腎損傷非手術(shù)治療的配合知識(shí)（依據(jù)：對(duì)臥床、飲水的重要性認(rèn)知不足）。護(hù)理診斷5.有感染的危險(xiǎn)：與腎周血腫吸收、免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：腎周血腫存在，長期臥床可能導(dǎo)致尿路逆行感染）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要讓患者看得見、感受得到的改變。我們?yōu)閺埾壬贫恕?天短期目標(biāo)+3個(gè)月長期目標(biāo)”，并將措施細(xì)化到“每小時(shí)、每天”。急性疼痛：7天內(nèi)NRS評(píng)分≤2分措施：①體位護(hù)理：協(xié)助取平臥位，腰部墊軟枕（厚度5-8cm），減少腎區(qū)牽拉；②疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，疼痛＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（避免肌注加重出血風(fēng)險(xiǎn)）；③分散注意力：播放輕音樂（患者偏好民謠），指導(dǎo)妻子陪聊日常瑣事（如孩子的學(xué)習(xí)情況）。潛在并發(fā)癥：住院期間無繼發(fā)性出血措施：①絕對(duì)臥床管理：床頭懸掛“絕對(duì)臥床”警示標(biāo)識(shí)，每2小時(shí)巡視時(shí)檢查體位（禁止坐起、翻身時(shí)軸線翻動(dòng)）；②出血監(jiān)測：每2小時(shí)測BP、P（重點(diǎn)觀察收縮壓是否下降＞10mmHg，心率是否＞110次/分），每日復(fù)查Hb（前3天）；③排便干預(yù)：予乳果糖15mlbid口服，避免用力排便（指導(dǎo)患者張口呼吸，必要時(shí)開塞露輔助）；④告知患者：“您現(xiàn)在的腎臟像‘受傷的蘋果’，表面有裂痕，用力或活動(dòng)會(huì)讓裂痕變大，就像往傷口上撒鹽。”焦慮：出院前SAS評(píng)分≤40分措施：①認(rèn)知干預(yù)：用CT圖像向患者解釋“腎損傷就像皮膚割傷，只要不碰它、好好養(yǎng)，裂痕會(huì)慢慢愈合”；②經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)“外傷救助基金”（患者最終獲得5000元補(bǔ)助）；③家庭參與：教會(huì)妻子觸診腹部（輕按臍周，若變硬、壓痛，提示可能出血），讓她成為“第二觀察者”，減少無助感。知識(shí)缺乏：出院前掌握非手術(shù)治療配合要點(diǎn)措施：①圖文手冊(cè)：制作“腎損傷護(hù)理小卡片”（含臥床時(shí)間、飲水方法、禁忌動(dòng)作圖示）；②情景模擬：用玩偶演示“正確翻身法”（雙手交叉放胸前，家屬托肩和臀同步翻動(dòng)）；③提問考核：出院前問患者“今天能坐起來吃飯嗎？”“喝水要小口還是大口？”，答對(duì)才發(fā)放出院指導(dǎo)單。有感染的危險(xiǎn)：住院期間無發(fā)熱、尿常規(guī)正常措施：①會(huì)陰護(hù)理：每日2次用溫水清洗會(huì)陰部（尤其男性患者包皮處），指導(dǎo)妻子協(xié)助擦??；②導(dǎo)尿管理：雖未留置尿管，但強(qiáng)調(diào)“有尿意及時(shí)排，不要憋尿”（避免膀胱高壓反流）；③體溫監(jiān)測：每日測T4次，若＞37.5℃，立即查血常規(guī)、尿常規(guī)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎損傷的并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，非手術(shù)治療患者看似“穩(wěn)定”，實(shí)則仍有風(fēng)險(xiǎn)。我們科總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，每一類都需要“早識(shí)別、早處理”。繼發(fā)性出血：最危急的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：①生命體征：BP下降、P增快（常早于Hb下降）；②主訴：突然腰腹部劇痛（血腫擴(kuò)大牽拉包膜）；③尿液：顏色突然加深（淡紅→鮮紅），或出現(xiàn)血凝塊；④腹部：肌緊張、壓痛（提示血腫突破包膜進(jìn)入腹腔）。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，建立雙靜脈通道（一路快速補(bǔ)液，一路備血），協(xié)助復(fù)查床旁超聲/CT，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血）。張先生住院第4天，曾因自行翻身導(dǎo)致短暫腰痛加重，我們立即復(fù)查Hb（118g/L，未下降），并再次強(qiáng)調(diào)臥床重要性，最終化險(xiǎn)為夷。腎周感染：最易被忽視的“慢刀子”觀察要點(diǎn)：①體溫：持續(xù)低熱（37.3-38℃），或高熱伴寒戰(zhàn)；②局部：腰部紅腫、皮溫升高（正常皮溫32-34℃，感染時(shí)＞35℃）；③實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞＞10×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞75%。護(hù)理對(duì)策：遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如換用哌拉西林他唑巴坦），局部予50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次），必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺引流。腎功能不全：最需長期關(guān)注的“后遺癥”觀察要點(diǎn)：①尿量：＜400ml/日（少尿）或＞2500ml/日（多尿期警惕電解質(zhì)紊亂）；②血生化：Scr＞133μmol/L，血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；③癥狀：乏力、食欲減退、惡心（毒素蓄積表現(xiàn)）。護(hù)理對(duì)策：限制蛋白攝入（0.8g/kg?d），監(jiān)測血鉀（避免高鉀血癥），必要時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科會(huì)診。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。我們?yōu)閺埾壬贫恕?階段健康教育計(jì)劃”，并讓他妻子成為“家庭護(hù)理督導(dǎo)員”。住院后期（出院前3天）：“過渡適應(yīng)期”重點(diǎn)：①活動(dòng)指導(dǎo)：“1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、提重物（＜5kg），3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、搬磚）”；②飲食：“多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、番茄），促進(jìn)傷口愈合；少吃辛辣（如辣椒、酒），避免血管擴(kuò)張出血”；③復(fù)查：“出院后1周查尿常規(guī)、腎超聲，1個(gè)月查增強(qiáng)CT”。出院1-4周：“小心觀察期”重點(diǎn)：①自我監(jiān)測：“記錄每日尿量（用帶刻度的杯子），若＜1000ml或＞2500ml，立即就診”；②癥狀預(yù)警：“出現(xiàn)腰痛加重、血尿、發(fā)熱，第一時(shí)間來醫(yī)院”；③心理支持：“可以做些輕體力活（如做飯、散步），但別讓自己累到出汗”。出院1-3個(gè)月：“逐步康復(fù)期”重點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)康復(fù)：“從散步（每日2次，每次10分鐘）開始，2個(gè)月后嘗試打太極，3個(gè)月后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估再恢復(fù)工作”；②長期隨訪：“每年查1次腎超聲+腎功能，警惕腎萎縮、腎性高血壓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥”。08總結(jié)總結(jié)合上病例本時(shí)，窗外的銀杏葉已鋪滿地面，但病房里的張先生正笑著和妻子整理出院物品——他的Hb回升至130g/L，CT顯示腎裂傷基本愈合，這是對(duì)我們護(hù)理工作最好的回報(bào)。腎損傷的分級(jí)治療，不僅是醫(yī)生的“手術(shù)決策”，更是多學(xué)科協(xié)作的“護(hù)理藝術(shù)”。從精準(zhǔn)評(píng)估