一、病例匯報與基礎(chǔ)評估演講人目錄01.病例匯報與基礎(chǔ)評估02.切口疝的精準評估體系03.切口疝修補的治療策略選擇04.圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵細節(jié)05.2025年切口疝修補的前沿進展06.總結(jié)與展望2025普外科腹壁切口疝修補外科查房課件各位同仁、住院醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員：大家上午好。今天我們圍繞“腹壁切口疝修補”展開查房討論。作為普外科常見的術(shù)后并發(fā)癥，切口疝的發(fā)生率近年隨腹部手術(shù)量增加呈上升趨勢，據(jù)2023年《中國腹壁疝外科診療指南》統(tǒng)計，開腹手術(shù)后切口疝總體發(fā)生率約10%-20%，復(fù)雜手術(shù)甚至可達30%以上。這類疾病不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴重時可合并腸粘連、嵌頓等急癥，是我們臨床工作中必須重點關(guān)注的問題。今天的查房將以我科近日收治的一例典型病例為切入點，結(jié)合最新指南與臨床實踐，系統(tǒng)梳理切口疝的評估、治療策略及圍手術(shù)期管理要點。希望通過此次討論，能為大家在臨床決策中提供更清晰的思路。01病例匯報與基礎(chǔ)評估1典型病例簡介患者王某，男，62歲，因“右下腹術(shù)后切口區(qū)反復(fù)膨隆3年，加重伴隱痛1月”入院。既往史：2020年因“乙狀結(jié)腸癌”行開腹根治術(shù)（經(jīng)右下腹旁正中切口），術(shù)后切口Ⅱ/甲愈合；有2型糖尿病史10年（二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史30年（20支/日），已戒煙2年。入院查體：神清，營養(yǎng)中等（BMI25.3kg/m2）；右下腹可見縱行手術(shù)瘢痕（長約15cm），瘢痕中段至恥骨聯(lián)合上約5cm區(qū)域可及質(zhì)軟包塊（大小約8cm×6cm），平臥位可還納，咳嗽沖擊感陽性，包塊基底部寬約5cm，未及明顯壓痛；全腹無肌緊張，腸鳴音正常。輔助檢查：1典型病例簡介腹部CT（平掃+三維重建）：右下腹壁連續(xù)性中斷，缺損直徑約5.2cm，腹腔內(nèi)容物（大網(wǎng)膜、部分小腸）經(jīng)缺損突出，疝囊頸寬度約4.8cm；實驗室檢查：Hb135g/L，ALB38g/L，空腹血糖6.5mmol/L，CRP5mg/L；肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC72%）；心臟超聲：左室舒張功能減退（LVEF65%）。2切口疝的基礎(chǔ)認知結(jié)合該病例，我們首先回顧切口疝的核心定義：因手術(shù)切口愈合不良導(dǎo)致的腹壁全層缺損，腹腔內(nèi)容物經(jīng)此突出。其本質(zhì)是腹壁解剖結(jié)構(gòu)的連續(xù)性破壞，與普通腹外疝（如腹股溝疝）的區(qū)別在于：病因明確（手術(shù)創(chuàng)傷為主）；缺損多為不規(guī)則形（與原切口走行、感染/裂開史相關(guān)）；常合并腹壁薄弱區(qū)（如原切口瘢痕、多次手術(shù)區(qū)域）；易伴發(fā)腹腔粘連（增加手術(shù)難度）。關(guān)鍵提醒：臨床中需注意與“切口脂肪液化”“腹壁血腫機化”等鑒別。前者多表現(xiàn)為切口滲液、局部紅腫，無明確可復(fù)性包塊；后者多有術(shù)后急性期出血史，包塊質(zhì)韌、無咳嗽沖擊感，超聲或CT可明確。02切口疝的精準評估體系切口疝的精準評估體系要制定個體化治療方案，必須完成“解剖-功能-全身狀態(tài)”的三維評估。這是我在臨床中反復(fù)強調(diào)的“評估三角”，任何一環(huán)的疏漏都可能影響手術(shù)效果。1解剖學(xué)評估：明確缺損“是什么”解剖學(xué)評估是切口疝治療的基石，需通過查體結(jié)合影像學(xué)完成。1解剖學(xué)評估：明確缺損“是什么”1.1缺損的“三要素”位置：根據(jù)原手術(shù)切口位置（如正中、旁正中、肋緣下等）判斷，本例為右下腹旁正中切口區(qū)，需注意是否累及腹直肌、錐狀肌等核心肌群；大?。喊ㄈ睋p直徑（本例5.2cm）、疝囊頸寬度（4.8cm）、腹壁各層（皮膚-皮下-筋膜-肌肉-腹膜）的連續(xù)性破壞范圍。臨床常用CT三維重建測量，誤差可控制在2mm內(nèi)；內(nèi)容物：明確突出的是大網(wǎng)膜、小腸還是結(jié)腸（本例為大網(wǎng)膜+部分小腸），若為腸管需警惕粘連程度（本例CT提示腸管與疝囊壁輕度粘連）。1231解剖學(xué)評估：明確缺損“是什么”1.2分型標準目前國際通用的是歐洲疝學(xué)會（EHS）2022年更新的切口疝分型，結(jié)合缺損大小、位置及是否合并污染/感染，將其分為4型（表1）：本例患者缺損直徑5.2cm，位于旁正中（屬中線區(qū)域），無感染證據(jù)，符合Ⅱ型標準。2功能學(xué)評估：判斷“能不能修”功能學(xué)評估重點關(guān)注患者的腹壁強度與腹腔容積代償能力。腹壁強度：通過觸診判斷周圍正常腹壁的厚度、張力（本例周圍腹直肌厚度約1.2cm，張力可）；若合并長期腹水、多次妊娠等，需警惕腹壁肌肉萎縮；腹腔容積：對于巨大切口疝（缺損>10cm），需評估“腹腔內(nèi)容物還納后是否引發(fā)腹腔室隔綜合征（ACS）”?？赏ㄟ^“分期還納試驗”（如術(shù)前使用腹帶加壓，觀察患者呼吸、循環(huán)變化）或CT測量腹腔容積與疝內(nèi)容物體積比值（本例比值約3:1，風險較低）。3全身狀態(tài)評估：確?！靶薜冒踩鼻锌陴藁颊叨酁橹欣夏耆?，常合并基礎(chǔ)疾病，需重點關(guān)注：營養(yǎng)狀態(tài)：ALB<30g/L、Hb<100g/L會顯著增加愈合不良風險（本例ALB38g/L，Hb135g/L，達標）；代謝控制：糖尿病患者需將空腹血糖控制在7mmol/L以下（本例達標），長期使用激素者需調(diào)整方案；呼吸/循環(huán)功能：肺功能差（FEV1<50%預(yù)計值）或心功能不全者，術(shù)后肺炎、深靜脈血栓風險升高（本例肺功能輕度異常，需加強術(shù)前呼吸訓(xùn)練）；生活方式：吸煙（即使已戒）會降低切口氧供，需強調(diào)戒煙至少4周（本例已戒2年，影響較?。?。個人體會：我曾遇到一位70歲患者，因忽略肺功能評估，術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴重肺不張，不得不延遲出院。這提醒我們：評估不能只看局部，更要關(guān)注整體。03切口疝修補的治療策略選擇切口疝修補的治療策略選擇基于上述評估，治療方案需在“開放手術(shù)”與“腹腔鏡手術(shù)”間權(quán)衡，核心目標是降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥。根據(jù)2025年最新《中國腹壁疝外科技術(shù)操作規(guī)范》，我總結(jié)了以下決策路徑（圖1）：1開放手術(shù)：經(jīng)典術(shù)式的優(yōu)化開放手術(shù)適用于缺損巨大（>10cm）、合并感染（Ⅳ型）或腹腔鏡技術(shù)受限的患者，核心術(shù)式為“開放補片修補（OpenMeshRepair,OMR）”。1開放手術(shù)：經(jīng)典術(shù)式的優(yōu)化1.1技術(shù)要點切口設(shè)計：沿原手術(shù)瘢痕切開，避免額外損傷正常組織（本例原瘢痕清晰，直接沿用）；分離層次：需完整顯露缺損邊緣（至少3-5cm正常筋膜），注意保護腹壁下動靜脈（旁正中切口需避免損傷腹直肌后鞘）；補片選擇：推薦使用輕質(zhì)、大網(wǎng)孔聚丙烯補片（如Bard3DMax），面積需超出缺損邊緣3-5cm（本例補片選擇15cm×10cm）；固定方式：可吸收線間斷縫合（避免張力）或組織膠輔助固定（減少異物反應(yīng)）。1開放手術(shù)：經(jīng)典術(shù)式的優(yōu)化1.2優(yōu)勢與局限優(yōu)勢：直視下操作，便于處理復(fù)雜粘連（如腸管與疝囊致密粘連）；感染切口可分期置網(wǎng)（如使用生物補片）。局限：手術(shù)創(chuàng)傷大（本例開放手術(shù)切口需延長至18cm），術(shù)后疼痛明顯，切口血清腫發(fā)生率約15%-20%。2腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)趨勢下的突破腹腔鏡切口疝修補（LaparoscopicVentralHerniaRepair,LVHR）近年發(fā)展迅速，2023年一項Meta分析顯示其復(fù)發(fā)率（5.2%）顯著低于開放手術(shù)（9.8%），尤其適用于Ⅱ型、Ⅲ型非感染性切口疝。2腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)趨勢下的突破2.1技術(shù)要點1入路選擇：通常采用經(jīng)腹腔（IPOM）或腹腔前（TAPP）路徑，IPOM更常用（本例選擇IPOM）；2粘連分離：需在腹腔鏡下仔細分離疝囊與腸管（本例因粘連較輕，分離時間約20分鐘），避免腸損傷（關(guān)鍵步驟！我曾遇到1例分離時腸穿孔，中轉(zhuǎn)開放修補）；3補片放置：使用防粘連補片（如GoreDualMesh），覆蓋缺損邊緣至少5cm（本例補片12cm×10cm，覆蓋良好）；4固定方式：釘槍固定（需避開肋間神經(jīng)）或縫合固定（減少慢性疼痛），2025年新指南推薦“混合固定”（邊緣釘合+中央縫合）。2腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)趨勢下的突破2.2優(yōu)勢與局限優(yōu)勢：創(chuàng)傷小（僅3-4個戳卡孔），術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快（本例預(yù)計術(shù)后2天可下床）；補片貼合更平整，復(fù)發(fā)率低。局限：對術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求高（需熟練掌握粘連分離、補片固定）；感染切口或腹腔廣泛粘連時需謹慎。3本例患者的方案確定綜合評估：患者為Ⅱ型切口疝，缺損5.2cm，無感染，腹腔粘連輕，肺功能可耐受氣腹（CO?氣腹壓力12mmHg）。經(jīng)科室討論，最終選擇腹腔鏡IPOM修補術(shù)。04圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵細節(jié)圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵細節(jié)手術(shù)成功與否，70%取決于圍手術(shù)期管理。以下是我在臨床中總結(jié)的“三階段管理法”，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。1術(shù)前：優(yōu)化狀態(tài)，降低風險腸道準備：術(shù)前1天口服聚乙二醇清腸（避免過度腹瀉導(dǎo)致脫水），減少術(shù)中腸脹氣影響操作；01呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習腹式呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器（本例每日3次，每次10分鐘），降低術(shù)后肺不張風險；02抗凝預(yù)防：對于BMI>25、年齡>60歲患者（本例符合），術(shù)前12小時開始低分子肝素抗凝（4000IUqd）；03皮膚準備：術(shù)前2小時用氯己定消毒（避免術(shù)前一晚備皮增加感染風險），毛發(fā)濃密者使用電動剃刀。042術(shù)中：精細操作，預(yù)防并發(fā)癥03補片貼合：放置補片后需充氣使腹腔壓力升至15mmHg，確保補片與腹壁緊密貼合（本例觀察5分鐘，無卷邊）；02出血控制：分離粘連時使用超聲刀（本例止血徹底，術(shù)中出血僅20ml），避免電凝損傷腸管；01無菌原則：補片為異物，需嚴格無菌操作（本例術(shù)區(qū)鋪雙層無菌單，器械臺避免接觸非無菌區(qū)域）；04引流管理：對于分離范圍大的病例（本例分離面積約10cm×8cm），需放置腹腔引流管（本例在疝囊窩處置入14F硅膠管）。3術(shù)后：動態(tài)觀察，促進康復(fù)1早期活動：術(shù)后6小時半臥位，24小時下床活動（本例術(shù)后第1天已在病房內(nèi)行走），預(yù)防深靜脈血栓；2疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛（塞來昔布+局部切口浸潤麻醉），避免阿片類藥物抑制呼吸（本例VAS評分<3分）；3引流觀察：每日記錄引流量（本例術(shù)后第1天20ml，第2天5ml，第3天拔除），若>50ml/日需警惕血清腫（可加壓包扎）；4隨訪計劃：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查超聲（觀察補片位置、有無積液），1年復(fù)查CT（評估腹壁完整性）。5特別提醒：切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在1-2年內(nèi)，需強調(diào)長期隨訪的重要性。我科曾對100例患者隨訪3年，規(guī)律隨訪者復(fù)發(fā)率（3%）顯著低于失訪者（11%）。052025年切口疝修補的前沿進展2025年切口疝修補的前沿進展隨著材料學(xué)與技術(shù)的進步，切口疝治療正朝著“更微創(chuàng)、更精準、更個體化”方向發(fā)展。以下是值得關(guān)注的新趨勢：1生物補片的臨床應(yīng)用擴展傳統(tǒng)合成補片在感染切口（如腸瘺合并切口疝）中易引發(fā)感染不愈，生物補片（如脫細胞真皮基質(zhì)）通過誘導(dǎo)自體組織再生，可降低感染風險。2024年一項多中心研究顯示，生物補片用于Ⅳ型切口疝，1年復(fù)發(fā)率為8.7%（傳統(tǒng)補片為19.2%），但費用較高（約5萬元/片），需嚴格掌握適應(yīng)癥。2機器人輔助手術(shù)的探索機器人手術(shù)系統(tǒng)（如達芬奇Xi）具有三維視野、7自由度操作等優(yōu)勢，在復(fù)雜切口疝（如多次復(fù)發(fā)、累及肋緣下）中可提高補片放置精度。我科2024年完成2例機器人輔助LVHR，術(shù)中分離粘連時間較傳統(tǒng)腹腔鏡縮短20%，但目前仍處于早期探索階段。3個體化補片設(shè)計3D打印技術(shù)可根據(jù)患者CT數(shù)據(jù)定制補片形狀，提高貼合度。2025年《AnnalsofSurgery》報道10例3D打印補片修補病例，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為0%（傳統(tǒng)補片為5%），但技術(shù)尚未普及，需進一步驗證。06總結(jié)與展望總結(jié)與展望今天的查房，我們通過一例典型病例，系統(tǒng)梳理了切口疝的評估體系、治療策略及圍手術(shù)期管理要點。