醫(yī)療綜合知識(shí)培訓(xùn)UNIT3圣金諾生物綜合培訓(xùn)-----醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)保PartOne長(zhǎng)春醫(yī)療保險(xiǎn)的解讀和包含范圍長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工政策通俗易懂的解釋是，將居民看病就醫(yī)的醫(yī)療支出，按照金額的大小，劃分為三個(gè)報(bào)銷(xiāo)段：一是基本醫(yī)保段處理基礎(chǔ)性的，平常的看病就醫(yī)門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。二是大病保險(xiǎn)段基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后剩余自付合規(guī)費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按比例報(bào)銷(xiāo)。三是醫(yī)療救濟(jì)段經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)兩段報(bào)銷(xiāo)后剩余的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療救濟(jì)基金按比例予以救濟(jì)。來(lái)源：勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部等《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》1.什么是基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救濟(jì)為基本框架的全民醫(yī)保制度體系？2.長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)-------個(gè)人醫(yī)療保障范圍基本住院醫(yī)療門(mén)診大?。ㄌ厥饧膊。╅T(mén)診慢性病異地就醫(yī)大病補(bǔ)助1、基本醫(yī)保段。報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)減少50%，在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高到90%。2、大病保險(xiǎn)段。取消報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后剩余自付合規(guī)費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按比例報(bào)銷(xiāo)，年度封頂線(xiàn)由20萬(wàn)元提高到50萬(wàn)元。3、醫(yī)療救濟(jì)段。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)兩段報(bào)銷(xiāo)后剩余的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療救濟(jì)基金按80%比例予以救濟(jì)；因患重特大疾病，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)金額超過(guò)住院醫(yī)療救濟(jì)封頂線(xiàn)的自付醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療救濟(jì)基金按90%的比例予以救濟(jì)。3.什么是基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救濟(jì)都報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？①大病保險(xiǎn)一般指城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)是對(duì)城鎮(zhèn)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)。②大病醫(yī)保的特點(diǎn)：1）全國(guó)大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例只有50%左右。2）大病醫(yī)保僅僅報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，處理居民大病費(fèi)用的作用，較弱。以最常見(jiàn)的大?。喊┌Y為例：假如使?進(jìn)?藥、靶向藥等特效藥，則年治療費(fèi)?要到50萬(wàn)元以上。而進(jìn)?藥、靶向藥等特效藥物，除了少數(shù)幾種納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保范圍且已采購(gòu)的特效藥之外，大病醫(yī)保基本不報(bào)銷(xiāo)。3）大病醫(yī)保在全國(guó)各地的報(bào)銷(xiāo)政策，差異較大。4.何為大病保險(xiǎn)？全國(guó)大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例只有50%左右，只有少數(shù)都市能到達(dá)60%以上。大病醫(yī)保僅僅報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，處理居民大病醫(yī)療高額醫(yī)療費(fèi)用的作用，較弱。進(jìn)口藥、特效藥、抗癌藥（靶向藥）器官移植、骨髓移植等，基本醫(yī)保的作用是杯水車(chē)薪。大病治療耽誤的誤工費(fèi)、出行的交通費(fèi)用、酒店費(fèi)用、親人的陪護(hù)成本，都是數(shù)目不小的開(kāi)支。院外買(mǎi)藥（基本醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)）、異地看?。ɑ踞t(yī)保只支持4種狀況下的報(bào)銷(xiāo)）5.綜上：有關(guān)大病醫(yī)保，對(duì)的的認(rèn)識(shí)是大病醫(yī)保，目前在全國(guó)范圍內(nèi)，沒(méi)有統(tǒng)一的疾病病種規(guī)定。全國(guó)各地大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)，分為2種方式：?第一種：以山東省為例，按疾病病種參與大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)山東省已將首批20個(gè)病種納入大病醫(yī)保范圍，分別包括：小朋友白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。?第二種：以北京為例，按醫(yī)療費(fèi)用支出大小參與大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)只有“符合北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后”的高額費(fèi)用，才納入北京市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)行“大病報(bào)銷(xiāo)”。6.什么樣的病可以使用大病醫(yī)保？大病醫(yī)保范圍不包括：沒(méi)有通過(guò)同意在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的（緊急急救除外）；由于患職業(yè)病、因工負(fù)傷或工傷舊病復(fù)發(fā)的；由于交通事故導(dǎo)致傷害的；由于自身違反國(guó)家法律法規(guī)導(dǎo)致傷害的；由于責(zé)任事故而導(dǎo)致食物中毒的；由于自身自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；由于醫(yī)療事故而致傷害的；根據(jù)國(guó)家及本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由自身支付的。大病醫(yī)保范圍不包括：你要躲過(guò)的坑都有PartTwo醫(yī)療保險(xiǎn)怎樣報(bào)銷(xiāo)?長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)----繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例險(xiǎn)種公司繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)上下限醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療7%2%18033.99~3606.8元補(bǔ)充大病/8.33元100元/年醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的下限為平均工資的60%，上限為300%長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)-------個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)劃撥標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)---個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)劃撥標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人類(lèi)別劃入基數(shù)到賬比例45周歲以下（含45）按職工繳費(fèi)基數(shù)2.3%劃入個(gè)人賬戶(hù)2.3%45周歲以上按職工繳費(fèi)基數(shù)3.3%劃入個(gè)人賬戶(hù)3.3%退休人員按退休金的3.8%劃入個(gè)人賬戶(hù)3.8%長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)-------職工住院報(bào)銷(xiāo)比例職工醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算待遇支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金1-200000元起付標(biāo)準(zhǔn)乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目，個(gè)人自付部分費(fèi)用起付線(xiàn)以上，最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)人員類(lèi)別省級(jí)市級(jí)（省市專(zhuān)科）區(qū)級(jí)省級(jí)以上市級(jí)（省市專(zhuān)科）區(qū)級(jí)醫(yī)院在職1500100070010%85%88%91%退休150010007008%87%90%93%基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（不含公務(wù)員補(bǔ)助）以上1-500000元類(lèi)別大額醫(yī)療支付個(gè)人自付1-30000元75%25%30001-500000元85%15%職工和靈活：個(gè)人在一種自然年度內(nèi)，住院和門(mén)診大病現(xiàn)金消費(fèi)部分合計(jì)后，5000元-10000元核報(bào)25%，10000元以上核報(bào)30%，補(bǔ)助最高為32萬(wàn)，直接在院端享有待遇。

居民：個(gè)人在一種自然年度內(nèi)，住院和門(mén)診大病現(xiàn)金消費(fèi)部分合計(jì)后，個(gè)人現(xiàn)金9600以上有50%-80%（其中0-1萬(wàn)元賠償50%，1-5萬(wàn)元賠償51%-54%，5萬(wàn)-10萬(wàn)元賠償65%，10萬(wàn)以上賠償80%。）報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)助最高30萬(wàn)。個(gè)人現(xiàn)金部分如何報(bào)銷(xiāo)（不含丙類(lèi)費(fèi)用）職工和靈活居民類(lèi)別統(tǒng)籌核保比例個(gè)人自付比例統(tǒng)籌補(bǔ)償比例參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)，住院和門(mén)診大病現(xiàn)金消費(fèi)部分累計(jì)后，個(gè)人現(xiàn)金支付累計(jì)超過(guò)5000元以上的（不含丙類(lèi)費(fèi)用）5001-10000元25%75%9600元以上0-1萬(wàn)元補(bǔ)償50%1-5萬(wàn)元補(bǔ)償51%-54%10001以上，補(bǔ)助最高為32萬(wàn)元。30%70%最高補(bǔ)助30萬(wàn)5萬(wàn)-10萬(wàn)補(bǔ)償65%10萬(wàn)以上補(bǔ)償80%長(zhǎng)春這41種特藥納入醫(yī)保28種大病啟動(dòng)”個(gè)人低自付”長(zhǎng)春市還將7家資質(zhì)高、服務(wù)能力強(qiáng)的藥店納入到特藥定點(diǎn)服務(wù)當(dāng)中，將7家三甲級(jí)醫(yī)院確定為特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同步，長(zhǎng)春市醫(yī)保局自3月1日開(kāi)始，正式啟動(dòng)特藥零碎報(bào)銷(xiāo)工作。從9月1日至長(zhǎng)春市醫(yī)保特藥待遇結(jié)算系統(tǒng)改造完畢前，參保人員因治療需要發(fā)生的符合立案規(guī)定的特藥費(fèi)用，可攜帶有關(guān)材料到長(zhǎng)春市醫(yī)保局進(jìn)行登記予以手工報(bào)銷(xiāo)。特藥零碎報(bào)銷(xiāo)攜帶有關(guān)材料包括:大病補(bǔ)助大額醫(yī)療救助基金基本醫(yī)療支付限額（不含公務(wù)員補(bǔ)助）以上1-500000元類(lèi)別大額醫(yī)療支付個(gè)人自付1-30000元75%25%30001-500000元85%15%長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)-------大病補(bǔ)助在長(zhǎng)春市，參保職工可享有重特大疾病醫(yī)保低自付政策，根據(jù)病種不一樣，一年只需交一次住院起付線(xiàn)（或一次住院只交起付線(xiàn)）就可以實(shí)現(xiàn)整年的門(mén)診或住院治療。居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用段省級(jí)市級(jí)(省市專(zhuān)科）區(qū)級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線(xiàn)11008004002001-3000055%65%70%80%