難治性氣胸的診斷和治療

BTSguidelinesforthemanagementofspontaneouspneumothorax（2003）

英國胸科協(xié)會2003年自發(fā)性氣胸診斷治療指南定義Pneumothoraxisdefinedasairinthepleuralspace-thatis,betweenthelungandthechestwall.氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。2021/9/174分類

外傷性(或醫(yī)源性)氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性(或醫(yī)源性)氣胸。

自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。2021/9/175自發(fā)性氣胸

原發(fā)性氣胸（或特發(fā)性氣胸）：指無明確病因，平素身體健康，肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。

繼發(fā)性氣胸：存在各種可能合并氣胸的肺部疾病者所發(fā)生的氣胸。病因和發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個獨(dú)立的危險因素[B]。病因和發(fā)病機(jī)制

繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見COPD和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。臨床類型

閉合性氣胸

交通性氣胸

張力性氣胸閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時均無氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。張力性（高壓性）氣胸破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時活瓣開啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。2021/9/1711開放性（交通性）氣胸破裂口較大，吸氣與呼氣時空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無變化。2021/9/1712臨床癥狀

誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動等。

癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、與肺功能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。

無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸

典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽

危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭

氣胸量小、癥狀重：見于COPD2021/9/1713

少量氣胸?zé)o體征

典型體征視診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失2021/9/1714＊Theclinicalhistoryisnotareliableindicatorofpneumoth-oraxsize.[C]患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)出氣胸的多少。2021/9/1715影像學(xué)評估

Expiratorychestradiographs[B]呼氣相胸片不再推薦為氣胸的常規(guī)診斷方法。2021/9/1716影像學(xué)評估

CTscanning[C]當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進(jìn)行CT掃描。2021/9/1717影像學(xué)評估plainchestradiography(PA)是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。2021/9/1718典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無肺紋理的胸腔氣體。

小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部

液氣胸：液平面

縱隔氣腫：縱隔旁透光帶

局限性氣胸2021/9/17192021/9/17202021/9/17212021/9/1722CTscanningCT診斷氣胸的敏感性明顯高于X光片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%。2021/9/17232021/9/17242021/9/1725非張力性氣胸與張力性氣胸2010?急診?基地?培訓(xùn)2021/9/1727給予高流量吸氧（10L/min），但對于患一般認(rèn)為純化去除石棉纖維的滑石粉不會有時需要同時聯(lián)合應(yīng)用多種方法流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒āｊ幱耙詢?nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷(一)應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑在閉合的胸腔鏡手術(shù)時，會增加胸腔內(nèi)壓力，不需要用任何抗生素治療。噴灼肺大泡表面使其凝固收縮，也收到＝（B3-A3）/B3將范圍局限在第1～5肋間壁層胸膜。流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒ā庑亓康脑u估過去對氣胸量的估計(jì)往往存在過低估計(jì)的傾向。在新的指南中對氣胸量進(jìn)行了重新分類：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量。2cm的定為少量。2021/9/1732

氣胸帶/同側(cè)膈面法采用kircher方法計(jì)算，具體方法如下：在氣胸側(cè)，以脊柱中點(diǎn)至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個一側(cè)肺野），當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被壓縮至肺門，呈軟組織密度時，肺組織受壓約為95%。2021/9/1733

新指南計(jì)算方法氣胸壓縮比例A＝（B3-A3）/B3B2021/9/1734鑒別診斷

支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫

急性心肌梗死

急性肺栓塞

肺大皰

其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝2021/9/1735治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少復(fù)發(fā)2021/9/1736一般治療

臥床休息

吸氧

對癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳

抗感染、抗結(jié)核

觀察2021/9/1737排氣療法胸腔穿刺排氣緊急排氣方法胸腔閉式水封瓶引流胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引2021/9/1738胸腔閉式引流2010?急診?基地?培訓(xùn)觀察

對于沒有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。[B]

對于沒有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（<2cm）可以考慮出院觀察，但要及時門診隨診。對于這些患者應(yīng)該給予清晰的書面建議：當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難立即再就診（chestradiographafter2weeks）。[B]（注意環(huán)境等實(shí)際情況）2021/9/1740

如果氣胸患者需要入院觀察過夜，應(yīng)該給予高流量吸氧（10L/min），但對于患有COPD的患者其對高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。[B]

對于存在呼吸困難的氣胸患者，無論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒有治療的情況下均不能離院。[C]2021/9/1741癥狀輕微的原發(fā)性氣胸

對于少量閉合性、癥狀輕微的原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。

癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。

70～80%的少于15%的氣胸患者沒有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。2021/9/1742癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸

建議都要入院治療。

只有對氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。

上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。2021/9/1743癥狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）

建議都入院治療，單純觀察不適合。

積極采取干預(yù)措施（抽氣、閉式引流）。

給予高流量的吸氧（10L/分）。

氣胸每天吸收約1.25～1.8%（平均1.5%），高流量吸氧后吸收速度會增加4-6倍。2021/9/1744單純抽氣治療

單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。[A]2021/9/1745

單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者（<2cm），才推薦單純抽氣為初始治療方案。[B]

即使單純抽氣治療有效的繼發(fā)性氣胸患者，仍應(yīng)入院觀察至少24小時，以便再必要的時侯迅速進(jìn)行閉式引流術(shù)。[C]2021/9/1746

大量的繼發(fā)性氣胸(>2cm),尤其是年齡超過50歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險，因此置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒ā?/p>

單純抽氣治療的原發(fā)性氣胸患者必須觀察到臨床癥狀已經(jīng)穩(wěn)定后才能離院。而單純抽氣治療成功的繼發(fā)性氣胸患者應(yīng)該觀察24h并確定未復(fù)發(fā)后才能離院。[C]2021/9/1747Intercostaltubedrainage

任何單純抽氣或?qū)Ч艹闅庖髦委熆刂瓢Y狀不佳的患者均應(yīng)進(jìn)行肋間置管引流術(shù)。[B]2021/9/1748

對繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，除非患者無呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小(<1cm或僅肺尖氣胸）。[B]

閉式引流管內(nèi)還有氣體溢出時不能夾管。[B]

即使胸管內(nèi)沒有氣體溢出了通常也不需夾閉引流管。[B]2021/9/1749

引流管拔管前是否需要夾管觀察目前尚無統(tǒng)一的意見。

有部分人認(rèn)為拔管前夾管數(shù)小時再復(fù)查胸片常能發(fā)現(xiàn)是否還存在細(xì)小的尚未愈合的破口，以減少再置管的可能。因此指南對夾管并不絕對反對。2021/9/1750

夾閉引流管必須在呼吸科或胸外科醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，并且患者應(yīng)當(dāng)住進(jìn)?？撇》坑山?jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士管理，患者也不能隨意離開病房。[C]

如果患者在夾管過程中出現(xiàn)呼吸困難或進(jìn)行性皮下氣腫，必須立即開放引流管并尋求診治方案。[C]2021/9/1751患者的癥狀、病史不能很好的反應(yīng)對于氣胸來說沒有證據(jù)證明較大的引流(一)應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑基于上述現(xiàn)狀，臨床工作者探索了破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時活瓣開無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸對不同類型肺大泡可選擇電灼，熱凝固，一般認(rèn)為純化去除石棉纖維的滑石粉不會對氣胸的病因做出較準(zhǔn)確的診斷，對胸膜肺大泡切除術(shù)+胸膜摩擦術(shù)原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長該方法外科胸腔鏡應(yīng)用較多。典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，Lewis等在電視胸腔鏡下應(yīng)用氬等離子體典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，肋間插管引流并發(fā)癥

鄰近的重要器官損傷（如心、肺、大血管）。

胸腔感染，建議預(yù)防性使用抗生素。

皮下氣腫。2021/9/1752引流管大小

對于氣胸來說沒有證據(jù)證明較大的引流管(20–24F)比小的(10–14F)更有效。盡管當(dāng)存在持續(xù)漏氣的時侯用較大的管子替代小引流管很必要，但首先使用較大引流管(20–24F)仍不推薦。[B]2021/9/1753轉(zhuǎn)給呼吸專科醫(yī)生

治療48小時后效果不佳的氣胸患者（如肺復(fù)張不良或持續(xù)漏氣），應(yīng)轉(zhuǎn)診至呼吸科?？漆t(yī)生。[C]

這類患者通常需要聯(lián)合其它引流方式的持續(xù)胸腔閉式引流（如加用負(fù)壓吸引、調(diào)整引流管位置），并請胸外科醫(yī)生會診。2021/9/1754胸腔引流負(fù)壓吸引

胸腔閉式引流＋負(fù)壓吸引不應(yīng)在安置引流管后立即使用，而應(yīng)治療48小時后仍有持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良時才加用。[B]2021/9/1755

推薦采用高流量（15to20L/min）低壓力(–10to–20cmH2O)的負(fù)壓吸引裝置來吸引。[C]

加用負(fù)壓吸引的患者應(yīng)該住進(jìn)呼吸?？撇》浚珊粑茖？漆t(yī)生和護(hù)士治療。[C]2021/9/1756難治性氣胸

繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）經(jīng)肋間引流7天后仍持續(xù)漏氣，或原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）經(jīng)肋間引流14天后仍持續(xù)漏氣。

推薦的持續(xù)漏氣（難治性氣胸）治療措施包括內(nèi)科胸膜硬化治療、微創(chuàng)技術(shù)、外科胸膜硬化術(shù)、外科胸膜磨損硬化術(shù)、開胸手術(shù)、VATS等。

在上述方法中，開胸手術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，VATS由于創(chuàng)傷較小而被SEPAR推薦作為首選外科干預(yù)手段。

許多患者由于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、全身情況差等原因而無法接受VATS和胸部手術(shù)，部分患者由于個人意愿或經(jīng)濟(jì)原因而不接受VATS?；谏鲜霈F(xiàn)狀，臨床工作者探索了一種較為安全的支氣管鏡介入技術(shù)，即SBO（選擇性支氣管封堵術(shù)）。化學(xué)胸膜固定術(shù)

化學(xué)胸膜固定術(shù)對難于控制的或反復(fù)發(fā)作的氣胸有效。[A]但只有當(dāng)患者不愿意或無法承受外科手術(shù)時才能選擇嘗試。[B]

藥物胸膜固定術(shù)只能由呼吸科?？漆t(yī)生來完成。[C]2021/9/1759電視輔助胸腔鏡手術(shù)

對氣胸的病因做出較準(zhǔn)確的診斷，對胸膜解剖有無異常做出評價，觀察到肺大泡的存在，對氣胸復(fù)張及治療的效果做出預(yù)測，指導(dǎo)選擇進(jìn)一步的治療方法。

在胸腔鏡引導(dǎo)下放置胸腔引流管，促進(jìn)肺復(fù)張以及提高胸膜固定術(shù)的效果。電視輔助胸腔鏡手術(shù)

對不同類型肺大泡可選擇電灼，熱凝固，封扎套扎，閉鎖或切除等治療方法以減少氣胸的復(fù)發(fā)。

對引起臟層胸膜撕裂影響裂口愈合的粘連進(jìn)行松解。

較開胸手術(shù)創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，死亡率低。經(jīng)胸腔鏡治療氣胸的適應(yīng)癥持續(xù)性自發(fā)性氣胸，經(jīng)胸腔持續(xù)閉式引流后仍】不斷有氣體溢出，氣胸裂口不能閉合，時間＞72小時。

復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸。

有雙側(cè)氣胸史。

為初發(fā)性氣胸但患者從事氣胸高發(fā)性職業(yè)以及就醫(yī)不方便者。

初發(fā)性氣胸合并有肺大泡者。

有較高的開胸手術(shù)風(fēng)險的患者。經(jīng)胸腔鏡治療氣胸的禁忌癥

胸腔鏡治療氣胸的禁忌癥同胸腔鏡檢查的禁忌癥。

在胸腔鏡直視下胸腔負(fù)壓吸引后肺臟不能完全膨脹者應(yīng)視為胸膜閉鎖的禁忌癥。應(yīng)用胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療氣胸時一般應(yīng)具備

0°或有角度的硬質(zhì)胸腔鏡，

各種規(guī)格的胸腔穿刺套管鏡，吸引管，胸腔鏡滑石粉噴灑器，成套的無創(chuàng)抓鉗，活檢鉗，電刀，內(nèi)鏡剪刀，醫(yī)用滅菌鈍化滑石粉，

對肺大泡套扎尚需具備內(nèi)腔鏡打結(jié)器或套扎器。

對肺大泡或撕裂肺組織切除需具備縫合切割器等。目前應(yīng)用胸腔鏡治療氣胸的方法

滑石粉胸膜固定術(shù)。

化學(xué)胸膜固定術(shù)。

胸膜摩擦術(shù)。

胸膜切除術(shù)。

激光胸膜燒灼術(shù)。

肺大泡套扎術(shù)。

肺大泡切除術(shù)。

肺組織切除術(shù)等。

有時需要同時聯(lián)合應(yīng)用多種方法

內(nèi)科胸腔鏡多采用胸膜固定術(shù)以滑石粉噴灑法胸膜固定術(shù)最為常用，被普遍認(rèn)為是一種安全有效的方法，其創(chuàng)傷輕并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低且成功率高。(一)應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑

胸痛胸悶發(fā)熱(為滑石粉刺激胸膜引起的炎癥反應(yīng)所致。大多2～4天消失)

一般認(rèn)為純化去除石棉纖維的滑石粉不會誘發(fā)胸膜惡性腫瘤。

事實(shí)上滑石粉做胸膜固定劑已有很久的歷史。目前仍被臨床廣泛應(yīng)用。

是一種細(xì)粉末狀三硅酸鹽，結(jié)構(gòu)為Mg6（SiO5）（OH）4。對胸膜有較強(qiáng)的刺激作用，能產(chǎn)生胸膜纖維化和肉芽腫性病變，引起胸膜永久性固定粘連。

在術(shù)中使用劑量一般為2～5g，最大不超過10g。

有報(bào)道應(yīng)用10g滑石粉配成的混懸液胸膜腔內(nèi)注入后引起肺炎以及呼吸窘迫綜合征的病例。(一)應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑

胸腔鏡進(jìn)入胸腔后，經(jīng)操作孔套管將滅菌的去石棉醫(yī)用滑石粉干粉噴灑裝置送入胸腔內(nèi)，噴灑過程中注意噴口與胸壁或肺組織要有一定距離以保證噴入的滑石粉能夠有足夠的空間彌散開來，達(dá)到均勻分布，在噴灑滑石粉的同時也要胸腔內(nèi)注入空氣。(一)應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑

在閉合的胸腔鏡手術(shù)時，會增加胸腔內(nèi)壓力，造成病人不適感，應(yīng)噴入3～5噴后，拔出噴吸器的導(dǎo)管，讓空氣經(jīng)套管自由進(jìn)出胸腔，使胸腔內(nèi)壓力與大氣壓平衡，然后在胸腔鏡引導(dǎo)下向滑石粉分布較少的部位補(bǔ)噴至整側(cè)胸腔內(nèi)的臟壁層胸膜上均勻分布滑石粉為止。

有人建議將滑石粉有選擇的噴灑在1～5肋間的壁層胸膜上以及肺上部病變部位以及葉間隙，可以減少胸膜粘連的范圍無明顯增加氣胸的復(fù)發(fā)率。(一)應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑

術(shù)后放置較大型號的蘑菇頭引流管行胸腔閉式引流并連用持續(xù)負(fù)壓吸引，吸引壓力在15～20cmH2O。

酌情應(yīng)用抗生素抗炎治療。

發(fā)熱癥狀較重者可給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥治療。(一)應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑

注意引流管通暢，無氣體溢出，引流液體量＜100ml/日后胸透肺完全復(fù)張即可拔管，一般引流2～5天。

引流超過3～5天氣胸裂口沒有愈合仍有氣體溢出者可經(jīng)引流管內(nèi)注入滑石粉3～5g加生理鹽水40ml制成的混濁液。（二）肺大泡結(jié)扎術(shù)或肺大泡套扎術(shù)

電視胸腔鏡下肺大泡結(jié)扎術(shù)或肺大泡套扎術(shù)也是肺科介入治療醫(yī)師可以選用的方法，操作技術(shù)較為復(fù)雜

適用于單發(fā)或散在較大肺大泡的治療(三)肺組織楔形切除術(shù)及胸膜剝脫術(shù)

應(yīng)用組織切割縫合器嵌釘切除肺大泡，肺組織楔形切除術(shù)及胸膜剝脫術(shù)等也是胸腔鏡外科常選用的方法。

適用于肺大泡直徑＞2cm的患者，或激光治療失敗的病例以及化學(xué)方法誘導(dǎo)胸膜固定不成功的患者。尤其是患者伴有肺功能不全，不能耐受開胸手術(shù)時。（四）電刀激光電刀激光通過胸腔鏡引導(dǎo)也可以用于氣胸的治療，但需具備相應(yīng)的治療設(shè)備

電凝固適用于直徑＜1cm的肺大泡，

二氧化碳激光可用于凝固直徑1cm以下的肺大泡的治療；

Na-YAG激光因波長的特征可以凝固和融合肺大泡的深層結(jié)構(gòu)，能用于直徑2cm以下的肺大泡的治療

Wakabayashi用電刀凝固肺大泡治療氣胸得到很滿意的效果。大多數(shù)患者手術(shù)后當(dāng)天或第二天出院，不需要用任何抗生素治療。

Tore等報(bào)道經(jīng)胸腔鏡引導(dǎo)下用Na-YAG激光治療氣胸病人66例，肺大泡直徑＜2cm被成功治療，2例肺大泡直徑＞2cm患者治療失敗改用開胸手術(shù)，余17例無肺大泡患者用激光輻射壁層胸膜及胸膜固定術(shù)，術(shù)后無明顯副作用，隨訪3-6個月僅有3例復(fù)發(fā)。(五)氬等離子體

Lewis等在電視胸腔鏡下應(yīng)用氬等離子體噴灼肺大泡表面使其凝固收縮，也收到滿意效果。各種內(nèi)鏡下治療氣胸的方法可以單獨(dú)應(yīng)用也可以聯(lián)合實(shí)施，見表I。表I胸腔鏡下治療氣胸的方法及復(fù)發(fā)率作者年代病例方法復(fù)發(fā)率（%）Guenxin等1986109例滑石粉胸膜固定術(shù)5Almind等198985例滑石粉胸膜固定術(shù)8Bagnato等199217例肺大泡切除術(shù)0Vanbrekel1993622肺大泡切除術(shù)+胸膜摩擦術(shù)12等Janssen等199442例肺大泡切除術(shù)+胸膜切除術(shù)+滑石粉胸膜固定術(shù)5Liu等199582例肺大泡切除術(shù)+胸膜摩擦術(shù)+滑石粉胸膜固定術(shù)0Yim等1995100肺大泡切除術(shù)+胸膜摩擦術(shù)3張敦華等199540例滑石粉胸膜固定術(shù)2（六）壁層胸膜切除術(shù)

適用于全麻下胸腔鏡術(shù)病人

用生理鹽水經(jīng)胸腔鏡穿刺針行壁層胸膜外浸潤，使壁層胸膜與肋間肌肉分離，經(jīng)操作孔伸入持鉗提起胸膜經(jīng)由另一操作孔伸入內(nèi)鏡剪刀，沿第4或第五肋間，恰好對應(yīng)肺大泡氣胸破口好發(fā)部位，將該范圍壁層胸膜切除后，即可起到預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的作用。

該方法創(chuàng)傷較大，臨床較少應(yīng)用，內(nèi)科醫(yī)師不易施行該手術(shù)方法。（七）胸腔機(jī)械摩擦法

適用于全麻的患者，

經(jīng)套管針置入鉗夾的紗布球或Marlax網(wǎng)，也可用彎曲的Kelly鉗夾持kitt海綿，在胸腔鏡直視下摩擦壁層胸膜，使其造成機(jī)械性擦傷后胸膜粘連，摩擦的范圍根據(jù)病人肺部病變的情況而定，可以對整側(cè)壁層胸膜進(jìn)行摩擦也可以局限性摩擦，多將范圍局限在第1～5肋間壁層胸膜。摩擦盡量均勻，程度以胸膜表面少量滲血為宜。（七）胸腔機(jī)械摩擦法

操作時應(yīng)特別細(xì)心，對胸腔上部操作時應(yīng)注意避開鎖骨下血管，在肋間血管神經(jīng)部位的操作也應(yīng)特別小心，以免損傷肋間的血管神經(jīng)。

也可以用為胸腔下操作特別設(shè)計(jì)的摩擦器，如RichardWolf公司生產(chǎn)的一種彎曲不銹鋼圓頭銼，當(dāng)使用這種工具時應(yīng)注意沿肋骨表面，而不是沿肋間摩擦，以免損傷肋間血管以及肋間神經(jīng)。

該方法外科胸腔鏡應(yīng)用較多。（八）化學(xué)性物質(zhì)胸膜固定法

以往常用四環(huán)素在胸腔鏡檢查或其他治療結(jié)束后由引流管注入四環(huán)素1g夾管2小時，讓病人不斷360°轉(zhuǎn)動體位，盡可能使藥物在胸膜廣泛分布。

方法簡便易行，但現(xiàn)在腸道外用四環(huán)素已較難獲取，目前臨床上有應(yīng)用強(qiáng)力霉素，多西四環(huán)素行胸膜閉鎖術(shù)。（八）化學(xué)性物質(zhì)胸膜固定法

藥物性胸膜固定術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)比例要明顯高于手術(shù)治療。

其方法是向胸膜腔內(nèi)滴入一些組織硬化劑，使胸膜發(fā)生無菌性炎癥而粘連。

目前選用的硬化劑推薦有四環(huán)素，也可選擇土霉素、美滿霉素。2021/9/1783（九）胸外科?？浦委?/p>

對于治療后仍持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良的患者，主管的呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡早(3–5days)請胸外科醫(yī)生會診。[C]2021/9/1784

開胸胸膜部分切除術(shù)對于難于控制或反復(fù)發(fā)作的氣胸來說仍是后期復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)、電視胸腔鏡、胸膜磨損