變應(yīng)性鼻炎診治指南(2007)及現(xiàn)狀變應(yīng)性鼻炎流行率近20年呼吸道變態(tài)反響性疾病流行率急劇增加變應(yīng)性鼻炎〔AR〕平均10-25%——ARIAformWHO,2001美國兒童患者40%——KarriJClinPediatr.2006我國11個中心城市12%

——中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2007概念：Allergicrhinitisanditsimpactonasthma1999年，WHO召開變應(yīng)性鼻炎處理和預(yù)防工作會議ARIA根據(jù)大量研究資料論述了變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展出版ARIA手冊，供醫(yī)護(hù)人員使用ARIA的制定ARIA—變應(yīng)性鼻炎治療及對哮喘的影響

WHO2001ARIA指南的目的為醫(yī)師和保健人員提供最新的臨床研究總結(jié)更新對變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制診斷治療的認(rèn)識重視上下呼吸道－變應(yīng)性鼻炎對哮喘的影響提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎診療方案的循證的文件提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎階梯式的治療方案策略評估該疾病在開展中國家的嚴(yán)重性提供指南2007年ARIA再次進(jìn)行更新在2001年ARIA的根底上，在新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根底上進(jìn)行了更新力求在變應(yīng)性鼻炎診斷、治療上給予臨床醫(yī)護(hù)人員更多循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)流行病學(xué)(ARIA2007)全球患病人口5億歐美1億以上亞太1.5億以上印巴及周邊1億以上中南美洲7.5千萬以上非洲3千萬以上其他5千萬以上變應(yīng)性鼻炎是一種主要的慢性呼吸道疾病高發(fā)病率影響患者的生活質(zhì)量影響患者的工作/學(xué)習(xí)效率經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與哮喘有關(guān)變應(yīng)性鼻炎病理機(jī)制Th0Th2Th1樹突狀細(xì)胞變應(yīng)原B細(xì)胞IgE肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞骨髓IL-5IL-4IL-4IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINFγ早發(fā)相反響急性炎癥粘膜水腫噴嚏流涕鼻塞癢MBPECP晚發(fā)相反響慢性炎癥粘膜暗紅鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反響Th2炎癥反響Th2BIL-4變應(yīng)原NaiveThIgEIL-4IL-5釋放炎癥介質(zhì)毒性蛋白細(xì)胞因子釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子Eo變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機(jī)制－以Th2反響為主的免疫性疾病嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞速發(fā)反響〔EarlyPhaseReaction〕遲發(fā)反響〔LatePhaseReaction〕抗原提呈細(xì)胞最低持續(xù)性炎癥反響〔MPI)CanonicaGW.AllergyClinImmunolInt–JWorldAllergyOrg,18/4(2006)組織重塑重視無病癥患者的藥物治療

symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity組織重塑的后果分泌物增多，增加感染時機(jī)成纖維細(xì)胞激活釋放較多促炎細(xì)胞因子促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤粘膜纖維化，不可逆性病變上皮破壞，高反響性炎癥慢性化，增加治療難度中重度包括以下一條或多條睡眠不正常影響白天活動,運動,娛樂影響工作和上學(xué)令人煩惱的病癥持續(xù)性

每周≥4天

和≥4

周輕度包括以下各項睡眠正常白天活動,運動,娛樂不受影響正常工作和上學(xué)無令人煩惱的病癥間歇性

每周<4天

或<4周ARIA分類針對未接受治療的患者BousquetJ,VanCauwenbergeP,KhaltaevN,etal,andWorldHealthOrganization.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2001;108:S147-334.診斷〔1〕病癥診斷診斷〔1〕病癥診斷診斷〔2〕VAS-病情評估1234567噴嚏流涕鼻塞鼻癢鼻后流涕總體感覺1.無或僅有偶爾發(fā)作3.較輕，穩(wěn)定，可耐受5.較重，難以耐受，甚至影響場活動7.難以忍受，整天都不能正常活動1-3輕度5-7中重度AAAAI20031234567眼癢咽不適耳部病癥慢性咳嗽頭痛心情1.無或僅有偶爾發(fā)作2.3.較輕，可耐受4.5.較重，難以耐受，甚至影響場活動6.7.難以忍受，整天都不能正?；顒?-3輕度5-7中重度AAAAI2003診斷〔2〕VAS-病情評估常規(guī)鼻鏡——鼻甲中隔鼻內(nèi)鏡——中鼻道息肉粘膜狀態(tài)影像檢查——鼻竇狀態(tài)必要時胸部——哮喘呼吸科協(xié)診診斷〔3〕體格檢查診斷〔4〕——實驗診斷變態(tài)反響試驗診斷——特異性IgE

YYYYYY細(xì)胞結(jié)合型IgE血循環(huán)游離型IgE綜合診斷單一的陽性結(jié)果不能作為診斷依據(jù)總IgE水平無診斷價值特異性IgE結(jié)果需與病史、皮試結(jié)果相結(jié)合變應(yīng)原皮試仍是重要手段變應(yīng)原試劑應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化疫苗注意對下呼吸道的評估噢唔防止接觸變應(yīng)原盡可能藥物治療平安有效容易采用免疫治療有效專家開處方可能會改變疾病的自然過程患者教育經(jīng)常推薦

費用治療策略教育是治療變應(yīng)性鼻炎的重要措施對變應(yīng)性鼻炎做出診斷容易，但仍然有許多患者未被診斷，通常是因為他們不認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是一種疾病對變應(yīng)性鼻炎治療應(yīng)包括：防止接觸過敏原〔如有可能〕藥物治療免疫治療教育循證根底上的治療方案變應(yīng)性鼻炎診治流程輕度間歇性鼻炎選擇(無先后順序)-口服或鼻用H1受體拮抗劑-鼻用減充血劑（少于10天并且1月內(nèi)不超過2次）-口服減充血劑(通常不推薦用于兒童)中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎選擇(無先后順序）-口服或鼻用H1受體拮抗劑-口服或鼻用H1受體拮抗劑+減充血劑-糖皮質(zhì)激素噴鼻劑-色甘酸鈉2-4周后復(fù)查無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療-糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半)-常年性過敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長期治療-季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周)患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素中度到重度癥狀患者，升級治療中重度持續(xù)性鼻炎-鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線治療-如果鼻塞很明顯:可加用短期(1-2周)口服糖皮質(zhì)激素，或鼻內(nèi)使用減充血劑(少于10天)2-4周后再評估如癥狀改善，降級治療持續(xù)1月如果無效-如果主要是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素-如果主要是噴嚏、癢、流涕，加用抗組胺藥-如果主要是流涕，加用異丙托溴-口服抗組胺藥和減充血劑診斷變應(yīng)性鼻炎病史±皮膚點刺試驗或血清特異性IgE避免接觸變應(yīng)原間歇癥狀持續(xù)癥狀選擇(無先后順序）：口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、生理鹽水；在未作眼部檢查的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長期的并發(fā)癥考慮特異性免疫治療ARIA變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖輕度間歇性輕度持續(xù)性中重度間歇性中重度持續(xù)性防止變應(yīng)原和刺激物免疫治療鼻內(nèi)(少于10天)或口服減充血劑局部色酮(局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類藥物)鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性H1受體拮抗劑輕度間歇性鼻炎〔不考慮結(jié)膜炎〕選擇(無先后順序)-口服或鼻用H1受體拮抗劑-鼻用減充血劑〔少于10天并且1月內(nèi)不超過2次〕-口服減充血劑(通常不推薦用于兒童)中重度間歇性鼻炎／輕度持續(xù)性鼻炎〔不考慮結(jié)膜炎〕選擇(無先后順序〕-口服或鼻用H1受體拮抗劑-口服或鼻用H1受體拮抗劑+減充血劑-糖皮質(zhì)激素噴鼻劑-色甘酸鈉-肌肉和鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素通常不推薦使用,以防止嚴(yán)重的反響2-4周后復(fù)查中重度持續(xù)性鼻炎各種藥物循證依據(jù)的推薦強度不同治療措施的推薦強度干預(yù)措施 季節(jié)性 常年性成人兒童成人兒童口服H1受體拮抗劑A A A A鼻用H1受體拮抗劑A AA A鼻用糖皮質(zhì)激素A A AA鼻用色甘酸鈉 A A A A白三烯受體拮抗劑 A A皮下注射特異性免疫治療A AA A舌下／經(jīng)鼻特異性免疫治療A A A 防止接觸變應(yīng)原 D D DD

鼻用糖皮質(zhì)激素

——最有效的治療藥物2007版指南中明確指出鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物2001版中提出的“開展中國家應(yīng)盡可能制定一套有效和抵消費的特殊治療方法〞的推薦要點在新版指南中沒有出現(xiàn)為什么鼻內(nèi)激素是治療變應(yīng)性鼻炎的最有效治療藥物？*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.1997;52(suppl36):33-40.變應(yīng)原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandins白三烯Cytokines鼻病癥噴嚏流涕鼻癢鼻塞ChemokinesNasalSymptomMediators暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放糖皮制類固醇作用機(jī)制

基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小時顯現(xiàn)用。非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織中血液過度灌注。糖皮制類固醇作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的靶細(xì)胞Barnes,PJetal.:AmJRespirCritCareMedVol157.ppS1–S53,1998

Antihistaminesactprimarilyonhistaminereceptor鼻用噴鼻激素的作用機(jī)制*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.1997;52(suppl36):33-40.暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放鼻用噴鼻激素在變態(tài)反響早期和整個過程中都抑制炎癥反響變應(yīng)原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasalSymptomsChemokinesNasalSymptomMediatorsHistamine噴嚏流涕鼻癢鼻塞重塑的治療糖皮質(zhì)激素：細(xì)胞水平分子水平

SilvestriM,SabatiniE,ScarsolL,etal.IntArchAllergyImmunol2002,128(1):51-8

TomicR,LassiterCC,RitzenthalerJD,etal.Chest2005,12(1):257-65

SobolS,KeswaniS,ParvadiceJk,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSur2005,131:4,330-335

TomicBetal.CHEST2005;127:257–265糖皮質(zhì)激素對組織重塑的影響氟替卡松對成纖維細(xì)胞產(chǎn)生纖維連接素fibronectin有顯著抑制作用OlivierietalAJRCCM1997255BeforeAfter6weeks102015p<0.01PlaceboFP250μgbdBeforeAfter6weeksp=0.23μm氟替卡松對減輕基底膜增厚的效果鼻用皮質(zhì)激素的起效時間根據(jù)作用機(jī)制，理論上單劑服用后起效時間一般為7-8小時，到達(dá)最大療效需要2周實際情況是，糖皮質(zhì)激素的起效時間比人們預(yù)想的要短的多，一些患者在給藥后2個小時內(nèi)，病癥就顯著緩解鼻用皮質(zhì)激素平安耐受鼻用糖皮質(zhì)激素耐受性良好，不良時間發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均與撫慰劑相當(dāng)鼻用糖皮質(zhì)激素可以長期應(yīng)用，而不會引起鼻粘膜萎縮，也不存在系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時的副作用長期應(yīng)用鼻用倍氯米松超過1年會引起兒童生長速率輕微的下降，但是，氟替卡松和莫米松不會引起兒童生長速率下降同時使用鼻用和經(jīng)口吸入丙酸氟替卡松也不會影響HPA軸功能鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎

一線治療藥物的首選

——2007ARIA推薦使用鼻用糖皮質(zhì)激素治療成人及兒童變應(yīng)性鼻炎鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性及非變應(yīng)鼻炎最有效的藥物鼻用糖皮質(zhì)激素可以在鼻粘膜給藥部位獲得藥物高濃度的同時全身性副作用的風(fēng)險最低鼻用糖皮質(zhì)激素能有效改善變應(yīng)性鼻炎及眼部癥候的所有病癥當(dāng)有鼻粘膜充血或病癥頻繁出現(xiàn)時，由于鼻用糖皮質(zhì)激素比其它治療方法更有效，因而應(yīng)成為一線治療藥物中的首選藥效評估僅僅根據(jù)臨床療效是不夠的平安性包括藥物的售后市場監(jiān)測衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估患者自身感受免疫治療關(guān)于SIT的三個重要文件變應(yīng)原免疫治療：變態(tài)反響疾病的治療性疫苗Allergenimmunotherapy:Therapeuticvaccinesforallergicdiseases(WHO,1998)變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響Allergicrhinitisanditsimpactonasthma(ARIA,2001)BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001;108(5Suppl):147-334.變應(yīng)原特異性免疫治療的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)Standardsforpracticalallergen-specificimmunotherapy(EAACI,2006)Alvarez-CuestaE,etal.Allergy2006;61(Suppl82):1-20.SIT適應(yīng)證定位的變化WHO意見書(1998)指出，SIT適用于藥物治療無效或不能耐受時。ARIA指南(2001)建議，SIT可作為防止變應(yīng)原的一種補充措施，最好用于疾病的早期，