2025年醫(yī)師定期考核練習(xí)題庫(kù)附答案1.患者男性，65歲，有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近1周出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，休息5分鐘緩解，未予重視。今日清晨排便后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)30分鐘不緩解，伴大汗、惡心。查體：BP160/100mmHg，HR110次/分，律齊，雙肺底少許濕啰音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。最可能的診斷是？需立即采取的首要措施是？答案：診斷為ST段抬高型心肌梗死（前壁）。首要措施是立即給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（或氯吡格雷300mg），同時(shí)聯(lián)系急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），若無(wú)法立即PCI，應(yīng)評(píng)估溶栓適應(yīng)癥（發(fā)病≤12小時(shí)、無(wú)禁忌癥）后給予靜脈溶栓（如阿替普酶）。需同步監(jiān)測(cè)生命體征，給予吸氧（維持SpO2≥95%），建立靜脈通道，疼痛劇烈者可靜脈注射嗎啡2-4mg。2.患兒3歲，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴流涕、咳嗽，今日耳后、發(fā)際出現(xiàn)紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，口腔頰黏膜可見(jiàn)0.5-1mm白色小點(diǎn)，周?chē)屑t暈。最可能的診斷是？需與哪些疾病鑒別？答案：診斷為麻疹。需鑒別的疾病包括：（1）風(fēng)疹：發(fā)熱1-2天出疹，全身癥狀輕，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大；（2）幼兒急疹：熱退疹出，多見(jiàn)于6-18月齡；（3）猩紅熱：發(fā)熱1-2天出疹，皮膚彌漫充血，疹間無(wú)正常皮膚，草莓舌，帕氏線；（4）藥物疹：有服藥史，皮疹形態(tài)多樣，無(wú)麻疹黏膜斑（科氏斑）。3.患者女性，28歲，孕32周，主訴頭痛、視物模糊2天，BP165/110mmHg，尿蛋白（+++），下肢水腫（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板105×10?/L，ALT60U/L，AST55U/L，血肌酐110μmol/L。最可能的診斷是？處理原則包括哪些？答案：診斷為重度子癇前期（合并HELLP綜合征可能）。處理原則：（1）控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg，首選拉貝洛爾（50-100mg口服，2-4次/日；或靜脈滴注20mg起始，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整）或硝苯地平緩釋片（10mg口服，每6-8小時(shí)一次）；（2）預(yù)防抽搐：硫酸鎂靜脈注射（負(fù)荷量4-6g，維持量1-2g/h）；（3）評(píng)估胎兒情況：胎心監(jiān)護(hù)、B超檢查胎兒生長(zhǎng)及臍血流；（4）終止妊娠時(shí)機(jī)：孕周≥34周可考慮終止妊娠，若母胎情況不穩(wěn)定（如持續(xù)頭痛、血小板進(jìn)行性下降、肝酶升高），即使<34周也需及時(shí)終止（可促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)）；（5）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：24小時(shí)尿蛋白、肝腎功能、凝血功能、眼底檢查。4.患者男性，45歲，飲酒后突發(fā)上腹痛6小時(shí)，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體：T38.5℃，BP100/60mmHg，痛苦面容，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），腸鳴音減弱。血淀粉酶1200U/L（正常<100U/L），脂肪酶850U/L（正常<60U/L），腹部CT示胰腺腫脹，周?chē)鷿B出。最可能的診斷是？嚴(yán)重程度評(píng)估需關(guān)注哪些指標(biāo)？答案：診斷為急性胰腺炎（中度重癥可能）。嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)包括：（1）臨床指標(biāo)：出現(xiàn)器官功能障礙（如呼吸衰竭：PaO2<60mmHg；循環(huán)衰竭：收縮壓<90mmHg需升壓藥；腎功能衰竭：血肌酐>176.8μmol/L）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L（發(fā)病72小時(shí)后）、降鈣素原（PCT）升高提示感染；（3）CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）：胰腺壞死范圍（無(wú)壞死0分，壞死<30%2分，30%-50%4分，>50%6分）+胰周炎癥程度（無(wú)1分，局限2分，彌漫3分），總分≥6分為重癥；（4）APACHEII評(píng)分：≥8分提示重癥（需評(píng)估年齡、體溫、血壓、呼吸、血肌酐等12項(xiàng)指標(biāo)）。5.患者女性，60歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，加重3天”入院。吸煙史30年，20支/日。查體：桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO255mmHg，PaCO268mmHg，HCO3?36mmol/L。最可能的診斷是？血?dú)夥治鎏崾竞畏N酸堿失衡？氧療原則是什么？答案：診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。血?dú)夥治鎏崾敬鷥斝院粑运嶂卸荆≒aCO2↑，pH正常，HCO3?代償性↑）。氧療原則：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO288%-92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞，加重CO2潴留）。若經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后仍有嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25）或意識(shí)障礙，需考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）8-12cmH2O起始，逐漸增加至15-20cmH2O；呼氣壓力（EPAP）4-5cmH2O；目標(biāo)是改善pH（≥7.35）和PaCO2（較基礎(chǔ)值下降）。6.患者男性，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”就診。有房顫病史5年，未規(guī)律抗凝。查體：BP150/90mmHg，意識(shí)清楚，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。頭顱CT未見(jiàn)高密度影。最可能的診斷是？溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥有哪些？答案：診斷為急性缺血性腦卒中（心源性栓塞可能）。靜脈溶栓（rt-PA）適應(yīng)癥：（1）發(fā)病時(shí)間≤4.5小時(shí)（或6小時(shí)內(nèi)使用尿激酶）；（2）年齡18-80歲；（3）神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)≥30分鐘，且未自行顯著緩解；（4）患者或家屬簽署知情同意書(shū)。禁忌癥：（1）近3個(gè)月有重大頭顱外傷或腦卒中史；（2）近3周有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血；（3）近2周有大手術(shù)史；（4）近1周有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；（5）收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（經(jīng)降壓治療后仍未達(dá)標(biāo)）；（6）血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；（7）CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）；（8）妊娠；（9）已知出血傾向（如血小板<100×10?/L，INR>1.7，APTT延長(zhǎng)）。7.患者女性，35歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊3個(gè)月”就診。查體：甲狀腺右葉可觸及2cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。甲狀腺超聲：右葉低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，縱橫比>1，內(nèi)見(jiàn)微鈣化，血流信號(hào)豐富。甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T3、FT4正常。最可能的診斷是？下一步檢查及處理建議？答案：診斷考慮甲狀腺癌（乳頭狀癌可能性大）。下一步檢查：（1）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），根據(jù)Bethesda分類(lèi)判斷（≥IV類(lèi)提示惡性可能）；（2）頸部淋巴結(jié)超聲，評(píng)估是否有轉(zhuǎn)移；（3）甲狀腺核素掃描（若TSH正常，冷結(jié)節(jié)更支持惡性）。處理建議：若FNA提示惡性（BethesdaV/VI類(lèi)）或高度可疑（如細(xì)胞學(xué)不典型但超聲特征惡性），需手術(shù)治療（甲狀腺全切或近全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃）；術(shù)后根據(jù)病理分期（AJCC）決定是否碘131治療，并長(zhǎng)期服用左甲狀腺素（TSH抑制治療，高?；颊吣繕?biāo)TSH<0.1mIU/L，低?；颊?.1-0.5mIU/L）。8.患者男性，50歲，因“上腹痛1天”就診，既往有胃潰瘍病史。查體：T38.2℃，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛（+），肝濁音界消失。立位腹平片示膈下游離氣體。最可能的診斷是？手術(shù)方式選擇？答案：診斷為胃十二指腸潰瘍急性穿孔。手術(shù)方式選擇：（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于穿孔時(shí)間>8小時(shí)、腹腔污染重、全身情況差（如休克）或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受根治手術(shù)者；（2）胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ式或畢Ⅱ式）：適用于穿孔時(shí)間≤8小時(shí)、腹腔污染輕、既往有潰瘍病史且藥物治療無(wú)效或合并幽門(mén)梗阻/出血者；（3）腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適用于一般情況較好的患者。術(shù)后需給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgqd）聯(lián)合抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）治療，療程4-6周，并檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌（若陽(yáng)性需根除治療：PPI+鉍劑+兩種抗生素，如阿莫西林+克拉霉素）。9.患者女性，25歲，因“停經(jīng)45天，陰道流血3天，下腹痛1小時(shí)”就診。尿HCG（+），超聲提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)2cm混合回聲包塊，盆腔積液3cm。血β-HCG2000IU/L。最可能的診斷是？治療方案選擇依據(jù)？答案：診斷為異位妊娠（右側(cè)輸卵管妊娠）。治療方案選擇依據(jù)：（1）藥物治療（甲氨蝶呤，MTX）：適用于無(wú)藥物禁忌癥、輸卵管妊娠未破裂、包塊直徑≤4cm、血β-HCG<2000IU/L、無(wú)明顯內(nèi)出血；（2）手術(shù)治療：①保守手術(shù)（輸卵管開(kāi)窗術(shù)）：適用于有生育要求、對(duì)側(cè)輸卵管已切除或病變；②根治手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除術(shù)）：適用于無(wú)生育要求、內(nèi)出血量大（如盆腔積液>500ml）或藥物治療失敗（血β-HCG持續(xù)升高或包塊增大）。該患者血β-HCG2000IU/L（接近藥物治療上限），包塊2cm（符合藥物治療條件），但需評(píng)估腹痛程度及盆腔積液性質(zhì)（若為血性且持續(xù)增多，需立即手術(shù)）。10.患者男性，68歲，因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴不能排尿6小時(shí)”就診。既往有前列腺增生史，長(zhǎng)期口服坦索羅辛。查體：下腹部膨隆，叩診濁音，觸痛（+）。最可能的診斷是？首要處理措施？術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？答案：診斷為前列腺增生癥急性尿潴留。首要處理措施是導(dǎo)尿（無(wú)菌操作下經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，若失敗可考慮恥骨上膀胱造瘺）。術(shù)后（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，TURP）常見(jiàn)并發(fā)癥：（1）出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)為原發(fā)性出血，多因止血不徹底；術(shù)后1-4周為繼發(fā)性出血，多因結(jié)痂脫落或感染；（2）TURP綜合征：因術(shù)中沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥（表現(xiàn)為煩躁、惡心、抽搐、昏迷），需限制沖洗液壓力（<60cmH2O），監(jiān)測(cè)血鈉，嚴(yán)重時(shí)給予高滲鹽水；（3）尿失禁：暫時(shí)性多見(jiàn)（因括約肌水腫），永久性少見(jiàn)（與手術(shù)損傷有關(guān)）；（4）尿道狹窄：多因術(shù)后感染或瘢痕增生，需定期尿道擴(kuò)張；（5）性功能障礙：逆行射精（因膀胱頸損傷）或勃起功能障礙（罕見(jiàn)）。11.患者女性，40歲，因“多飲、多食、多尿伴體重下降3個(gè)月”就診?？崭寡?2.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.2mmol/L，HbA1c9.5%。診斷為2型糖尿病，初始治療方案應(yīng)如何選擇？需關(guān)注哪些不良反應(yīng)？答案：初始治療方案：（1）生活方式干預(yù)（飲食控制、運(yùn)動(dòng)）為基礎(chǔ)；（2）首選二甲雙胍（500mgbid起始，1-2周內(nèi)加至1500-2000mg/d），若無(wú)禁忌（如eGFR≥45ml/min·1.73m2）；（3）若單藥控制不佳（HbA1c≥7.0%），可聯(lián)合：①磺脲類(lèi)（如格列美脲1-4mgqd，注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)）；②SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈5-10mgqd，注意泌尿生殖系統(tǒng)感染、酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）；③GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽0.25mg/周起始，注意胃腸道反應(yīng)）；④DPP-4抑制劑（如沙格列汀5mgqd，安全性較好）。需關(guān)注的不良反應(yīng)：二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉，隨餐服用可減輕）；磺脲類(lèi)的低血糖（尤其老年、肝腎功能不全者）；SGLT-2抑制劑的低血壓、酮癥（需避免在脫水、手術(shù)前使用）；GLP-1受體激動(dòng)劑的腹脹、嘔吐（需從小劑量起始）。12.患者男性，22歲，因“發(fā)熱、咽痛3天，皮膚瘀點(diǎn)1天”就診。查體：T39.5℃，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物，全身皮膚散在瘀點(diǎn)，頸部及腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：WBC25×10?/L，PLT45×10?/L，幼稚細(xì)胞占35%。骨髓穿刺示原始細(xì)胞占60%，POX染色（+），CD33（+），CD13（+），HLA-DR（-）。最可能的診斷是？首選化療方案及注意事項(xiàng)？答案：診斷為急性髓系白血?。ˋML，M3型可能，需結(jié)合PML-RARA融合基因檢測(cè)）。若為M3型（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?，首選全反式維甲酸（ATRA，25-45mg/m2/d）聯(lián)合砷劑（亞砷酸0.16mg/kg/d），可顯著降低DIC風(fēng)險(xiǎn)；若為其他AML亞型（如M2），首選DA方案（柔紅霉素45-60mg/m2d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m2d1-7）。注意事項(xiàng)：（1）化療前需評(píng)估心功能（柔紅霉素有心臟毒性）、肝腎功能；（2）防治腫瘤溶解綜合征（水化、堿化尿液，別嘌醇300mg/d，監(jiān)測(cè)血鉀、尿酸、肌酐）；（3）M3型需監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT、PT、纖維蛋白原），早期給予小劑量肝素（5-10U/kg/h）預(yù)防DIC；（4）緩解后需鞏固化療（大劑量阿糖胞苷），有條件者行異基因造血干細(xì)胞移植（高?；颊撸?3.患者女性，55歲，因“雙手指間關(guān)節(jié)疼痛、腫脹2年，加重伴晨僵1小時(shí)”就診。查體：雙手第2、3近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）腫脹、壓痛（+），類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性（120IU/ml），抗CCP抗體（+），ESR45mm/h，CRP28mg/L。最可能的診斷是？治療原則及藥物選擇？答案：診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）。治療原則：早期、聯(lián)合、達(dá)標(biāo)治療（目標(biāo)：臨床緩解或低疾病活動(dòng)度）。藥物選擇：（1）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：首選甲氨蝶呤（7.5-15mg/周起始，逐漸加至20-25mg/周），可聯(lián)合羥氯喹（200mgbid）或來(lái)氟米特（10-20mgqd）；（2）生物制劑：若傳統(tǒng)DMARDs療效不佳（3個(gè)月后DAS28評(píng)分≥3.2），可選用TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗40mgq2w）、IL-6受體拮抗劑（如托珠單抗8mg/kgq4w）；（3）糖皮質(zhì)激素：短期小劑量（潑尼松≤10mg/d）用于快速控制炎癥，避免長(zhǎng)期使用；（4）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如塞來(lái)昔布200mgbid，緩解疼痛（注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)）。需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能（甲氨蝶呤需每4-8周查）、ESR/CRP評(píng)估疾病活動(dòng)度。14.患者男性，30歲，因“被狗咬傷右小腿3小時(shí)”就診。傷口深達(dá)肌層，有活動(dòng)性出血。既往無(wú)狂犬病疫苗接種史。處理措施包括哪些？答案：處理措施：（1）傷口處理：①立即用20%肥皂水（或弱堿性清潔劑）與流動(dòng)清水交替沖洗15分鐘；②用0.5%碘伏或75%酒精消毒傷口；③深部傷口可用注射器插入沖洗（避免縫合或包扎，若需縫合需在疫苗和被動(dòng)免疫制劑注射后進(jìn)行）；（2）被動(dòng)免疫：傷口周?chē)?rùn)注射抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG，20IU/kg）或馬源抗狂犬病血清（40IU/kg，需皮試），剩余劑量肌內(nèi)注射；（3）主動(dòng)免疫：接種狂犬病疫苗（5針?lè)ǎ?、3、7、14、28天各1劑；或2-1-1法：0天2劑，7、21天各1劑）；（4）其他：注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT，皮試陰性后1500IU）或破傷風(fēng)人免疫球蛋白（250IU），必要時(shí)使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染（如頭孢氨芐0.5gtid）。15.患者女性，75歲，因“意識(shí)模糊2小時(shí)”就診。有高血壓病史20年，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片。查體：BP220/130mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，巴氏征（+）。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，出血量約40ml。最可能的診斷是？降低顱內(nèi)壓的首選藥物及注意事項(xiàng)？答案：診斷為高血壓性腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)，中量出血）。降低顱內(nèi)壓首選20%甘露醇（125-250ml快速靜滴，q6-8h），可聯(lián)合呋塞米（20-40mg靜推，q12h）增強(qiáng)脫水效果。注意事項(xiàng)：（1）監(jiān)測(cè)腎功能（甘露醇可導(dǎo)致急性腎損傷，血肌酐>200μmol/L時(shí)慎用）；（2）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（避免低鉀、低鈉）；（3）控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（可選用尼卡地平1-2mg/h靜脈泵入），避免過(guò)度降壓加重腦缺血；（4）手術(shù)指征：基底節(jié)區(qū)出血>30ml、小腦出血>10ml或直徑>3cm、腦葉出血>40ml且有占位效應(yīng)，需考慮開(kāi)顱血腫清除術(shù)或鉆孔引流術(shù)；（5）支持治療：保持氣道通暢（必要時(shí)氣管插管），維持SpO2≥95%，營(yíng)養(yǎng)支持（發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)鼻飼）。16.患者男性，40歲，因“咳嗽、咳膿痰10年，加重伴咯血2天”就診。自幼反復(fù)肺部感染。查體：左下肺可聞及固定性濕啰音。胸部高分辨CT（HRCT）示左下肺支氣管呈囊狀擴(kuò)張，管壁增厚。最可能的診斷是？急性加重期治療原則？答案：診斷為支氣管擴(kuò)張癥（左下肺，囊狀型）。急性加重期治療原則：（1）控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇抗生素，無(wú)病原學(xué)結(jié)果時(shí)經(jīng)驗(yàn)性用藥（社區(qū)獲得性感染首選阿莫西林/克拉維酸1.2gq8h，或頭孢他啶2gq8h；銅綠假單胞菌感染首選哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h或頭孢哌酮/舒巴坦3gq8h）；（2）促進(jìn)排痰：①體位引流（病變部位在上，如左下肺取右側(cè)臥位，頭低腳高）；②祛痰藥（氨溴索30mgtid或N-乙酰半胱氨酸600mgbid）；③霧化吸入（生理鹽水+α-糜蛋白酶5mg）；（3）止血：小量咯血（<100ml/d）可用云南白藥0.5gtid；中等量（100-500ml/d）或大量（>500ml/d或1次>300ml）咯血首選垂體后葉素（5-10U加入20ml生理鹽水緩慢靜推，后10-20U加入500ml液體靜滴，收縮壓>140mmHg或冠心病禁用），可聯(lián)合氨甲環(huán)酸1gqd；（4）手術(shù)治療：反復(fù)大咯血、病變局限于一葉或一側(cè)肺，可考慮肺葉切除術(shù)。17.患者女性，65歲，因“乏力、納差1個(gè)月，皮膚黃染1周”就診。有膽囊結(jié)石病史5年。查體：皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛，Murphy征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素150μmol/L（直接膽紅素105μmol/L），ALT80U/L，AST65U/L，ALP350U/L（正常35-100U/L），GGT400U/L（正常7-45U/L）。腹部超聲示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管直徑1.2cm，內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。最可能的診斷是？下一步檢查及治療方案？答案：診斷為膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸。下一步檢查：（1）MRCP（磁共振胰膽管成像）明確結(jié)石位置及數(shù)量；（2）肝功能、凝血功能（INR）評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（3）血常規(guī)、CRP評(píng)估感染（如白細(xì)胞升高提示膽管炎）。治療方案：（1）內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+取石術(shù)（首選，適用于大多數(shù)患者）；（2）若ERCP失敗或結(jié)石過(guò)大（>1.5cm），可行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)；（3）合并急性膽管炎（Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸）時(shí)，需先抗感染（頭孢哌酮/舒巴坦3gq8h）、補(bǔ)液，待感染控制后再行取石；（4）術(shù)后需利膽治療（熊去氧膽酸250mgtid），并定期復(fù)查超聲（預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)）。18.患者男性，5歲，因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐2天，抽搐1次”就診。查體：T39.5℃，嗜睡，頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N85%。腦脊液檢查：壓力250mmH2O，外觀渾濁，白細(xì)胞2000×10?/L（中性粒細(xì)胞90%），蛋白1.5g/L，糖1.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物110mmol/L（正常117-127mmol/L）。最可能的診斷是？首選抗生素及療程？答案：診斷為化膿性腦膜炎（細(xì)菌感染）。首選抗生素：（1）未明確病原時(shí)，兒童（尤其<5歲）常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌，首選頭孢曲松（100mg/kg/d，分2次）或頭孢噻肟（200mg/kg/d，分4次）；（2）若青霉素過(guò)敏，可用美羅培南（60mg/kg/d，分3次）；（3）若考慮耐藥肺炎鏈球菌，可聯(lián)合萬(wàn)古霉素（40mg/kg/d，分4次）。療程：（1）肺炎鏈球菌腦膜炎：10-14天；（2）流感嗜血桿菌腦膜炎：7-10天；（3）腦膜炎奈瑟菌腦膜炎：7天；（4）若合并腦膿腫或免疫功能低下，療程延長(zhǎng)至21天。需復(fù)查腦脊液（治療48小時(shí)后復(fù)查，若白細(xì)胞、蛋白仍高，需調(diào)整抗生素），并監(jiān)測(cè)聽(tīng)力（頭孢類(lèi)可能致耳毒性）。19.患者男性，35歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難30分鐘”就診。有下肢靜脈曲張史。查體：BP85/50mmHg，R30次/分，P120次/分，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心尖部可聞及P2亢進(jìn)。D-二聚體8000μg/L（正常<500μg/L），心電圖示SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ