420早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病診療指南（2025年版）概述早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathyofprematurity，ROP)是一種發(fā)生于早產(chǎn)兒或低出生體重兒的增殖性視網(wǎng)膜病變，其主要危險(xiǎn)因素就是早產(chǎn)和低體重。由于早產(chǎn)兒在出生時(shí)視網(wǎng)膜血管尚未完全覆蓋視網(wǎng)膜，出生后的血管生長受到氧濃度波動的影響而發(fā)生病理改變，輕者可以自行消退，嚴(yán)重時(shí)異常的血管生長引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，從而致盲。對早產(chǎn)兒氧飽和度的精準(zhǔn)控制可以較好地預(yù)防ROP的發(fā)生，但是極低出生胎齡和出生體重會增加早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的風(fēng)險(xiǎn)。因此，ROP在醫(yī)學(xué)進(jìn)步的當(dāng)下依然是兒童首位致盲性眼病。病因和流行病學(xué)1.危險(xiǎn)因素現(xiàn)在公認(rèn)的影響ROP的發(fā)病因素主要有胎齡、低出生體重及不規(guī)范的高濃度氧療，故2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》中將篩查標(biāo)準(zhǔn)定為出生胎齡≤32周或出生體重≤2000g的早產(chǎn)兒和低出生體重兒。在胚胎發(fā)育過程中，視網(wǎng)膜血管化晚期的血管新生階段包括已有血管發(fā)芽形成新生血管以增加中央視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度，以及形成周邊視網(wǎng)膜深淺層毛細(xì)血管叢和視盤周圍放射狀毛細(xì)血管，此過程發(fā)生在胎齡17～40周；24周左右視網(wǎng)膜血管顯著增生，32周左右到達(dá)鼻側(cè)鋸齒緣，出生后才到顳側(cè)鋸齒緣。因此，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜周邊血管尤其是顳側(cè)血管發(fā)育尚未成熟，更易受到損傷，所以認(rèn)為胎齡是影響ROP發(fā)生的重要因素。低出生體重也是影響ROP發(fā)病的重要因素，同時(shí)極低出生體重兒出生后早期體重增長率是嚴(yán)重ROP的預(yù)測因素。而在新生兒治療中，氧療是非常重要的部分，但氧療過程中不規(guī)范的吸氧方式及過高的氧濃度和過長的吸氧時(shí)間均可能升高ROP的發(fā)生率。現(xiàn)在的觀點(diǎn)是組織的相對缺氧是引起ROP的重要因素，嚴(yán)格控制吸入氧濃度的波動可以顯著降低ROP發(fā)生率。除此之外尚有很多研究表明ROP的發(fā)生還有很多危險(xiǎn)因素，包括妊娠高血壓綜合征(妊高征)、妊娠糖尿病、遺傳、母親年齡及妊娠期用藥、分娩方式、多胎妊娠和輔助生殖技術(shù)、遺傳因素、嬰兒貧血和是否輸血、新生兒呼吸窘迫綜合征和支氣管肺發(fā)育不良以及相關(guān)藥物使用等，均可能與ROP的發(fā)生相關(guān)。2.發(fā)病機(jī)制與流行病學(xué)ROP的發(fā)病與醫(yī)療水平密切相關(guān)，因此其發(fā)病率在不同醫(yī)療水平的國家和地區(qū)有較大差異。在高收入或發(fā)達(dá)國家中，ROP的發(fā)病率較為穩(wěn)定，在出生體重<1500g的新生兒中分布在12.5%～27.3%，而在中低收入國家中，相應(yīng)群體中ROP的發(fā)病率分布在30%～50%。ROP的發(fā)病機(jī)制為因早產(chǎn)導(dǎo)致的視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜血管發(fā)育停滯，以及因此發(fā)生的代償性異常視網(wǎng)膜血管生長。最終是自然退化還是進(jìn)展成為視網(wǎng)膜脫離更多取決于早期視網(wǎng)膜血管生長停滯的范圍和后期異常血管的增殖程度。在疾病發(fā)展過程中，感染、炎癥活化和炎癥因子以及氧化應(yīng)激均參與了ROP的發(fā)生。ROP的第一階段是由于高氧導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管生長停滯，高氧將下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）、促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）等氧控血管生長因子，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管生長的停滯，甚至導(dǎo)致已有的視網(wǎng)膜血管退化，大部分患兒隨著早產(chǎn)兒狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，各器官系統(tǒng)功能的逐漸完善，停止補(bǔ)充用氧后，ROP可自行緩解，也就是生理性血管生長的恢復(fù)使血管可生長至鋸齒緣或近鋸齒緣的位置。但是病情嚴(yán)重的患兒則會進(jìn)入到疾病的第二階段，也就是當(dāng)視網(wǎng)膜血管化不足，難以滿足日漸增加的視網(wǎng)膜代謝需求時(shí)，缺氧導(dǎo)致病理性血管生長和纖維血管膜增殖牽拉。在這個(gè)階段中，VEGF、EPO、IGF-1等受到缺氧的驅(qū)使，誘導(dǎo)血管滲漏性增加，在已血管化的視網(wǎng)膜邊緣形成新生血管和纖維增殖，最終導(dǎo)致部分或嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離。臨床表現(xiàn)為了能更好地判斷病變的發(fā)生部位和程度，1984年制定了ROP國際分類標(biāo)準(zhǔn)，并于2005年進(jìn)行了修訂，隨著對ROP檢測和治療方式的改變，2021年發(fā)布了第3版ROP國際分類，以便我們能夠更好地進(jìn)行診斷、治療和隨訪。依據(jù)視網(wǎng)膜中重要結(jié)構(gòu)的位置——視盤和黃斑，通過兩個(gè)維度即病變范圍和嚴(yán)重程度，對ROP進(jìn)行了分區(qū)和分期，Ⅰ區(qū):以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹的距離的兩倍為半徑所畫圓圈的區(qū)域;Ⅱ區(qū):以視盤為中心，到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑所畫圓圈后除去Ⅰ區(qū)的環(huán)形區(qū)域，顳側(cè)視網(wǎng)膜僅達(dá)到赤道部;Ⅲ區(qū):Ⅱ區(qū)以外的新月形區(qū)域，在第3版ROP國際分類中，將Ⅰ區(qū)以外兩個(gè)視盤直徑的環(huán)形區(qū)域定義為后部Ⅱ區(qū)，若病變在此區(qū)域內(nèi)則比其他Ⅱ區(qū)內(nèi)的病變更有惡化的風(fēng)險(xiǎn)。除用病變的分區(qū)代表病變的部位、鐘點(diǎn)位代表病變的范圍外，還根據(jù)病變活動程度將ROP分為急性期和退化期，此外還有象征疾病迅速惡化的附加病變以及代表疾病嚴(yán)重活動的急進(jìn)性ROP；急性期又依據(jù)嚴(yán)重程度分為5期。1.急性期1期：病灶邊緣血管生長停止，可在血管化和未血管化視網(wǎng)膜交界面上形成白色、窄的、呈環(huán)形的交界線，交界線位于視網(wǎng)膜平面內(nèi)，在熒光素眼底血管造影(fundusfluoresceinangiography，F(xiàn)FA)中可見到與無血管區(qū)交界的末梢視網(wǎng)膜血管分支增多，平行排列，血管盲端呈杵狀膨大，伴或不伴輕微熒光素滲漏。2期：交界區(qū)纖維組織增殖，交界線增寬并向玻璃體腔隆起形成嵴，嵴的顏色變化可以從白色到粉紅色。此外，在嵴后可出現(xiàn)爆米花樣血管異常，此為新生血管形成前改變，血管極度異常并突破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，可以伴發(fā)視網(wǎng)膜出血。由于視盤毛細(xì)血管數(shù)量的減少，視盤色淡，盤周視網(wǎng)膜血管數(shù)量也減少。FFA顯示與無血管區(qū)交界的血管末梢分支增多但排列不再整齊，熒光素滲漏明顯增加，爆米花樣血管團(tuán)有大量的熒光素滲漏，在有血管區(qū)分布的視網(wǎng)膜內(nèi)可見小片的無灌注區(qū)或血管丟失形成的無血管區(qū)。3期：嵴進(jìn)一步向玻璃體腔延伸，嵴上病理性新生血管生長呈紅色，同時(shí)伴有纖維增殖，并向嵴后延伸，隨著增殖加重形成破布條樣改變。有些位于Ⅰ區(qū)或者后部Ⅱ區(qū)的3期病變沒有明顯的嵴，甚至界限不清，但是根據(jù)新生血管的改變依然應(yīng)該診斷為3期。FFA檢查中新生血管在早中期就形成嚴(yán)重的熒光素滲漏，同時(shí)黃斑區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏熒光素。4期：新生血管及纖維組織的增殖牽拉導(dǎo)致部分視網(wǎng)膜脫離，未累及黃斑為4A期，黃斑脫離則為4B期，F(xiàn)FA顯示后極部血管弓夾角變窄，黃斑牽拉向顳側(cè)移位，中心凹形態(tài)失常，脫離部分視網(wǎng)膜血管數(shù)量減少，形成血管投影。5期：病變進(jìn)一步惡化導(dǎo)致全視網(wǎng)膜脫離。如不治療，病變進(jìn)入4期以后，通常造成不可逆的視力損害，而5期病變可致盲。第3版的ROP國際分類將5期病變進(jìn)一步細(xì)化為5A期:開漏斗型視網(wǎng)膜脫離(open-open)，即從瞳孔區(qū)可以見到視盤;5B期:前開-后閉漏斗型視網(wǎng)膜脫離(open-closed)，眼前節(jié)結(jié)構(gòu)尚保持正常，視網(wǎng)膜脫離呈閉合漏斗狀，視盤不可見;5C期:在5B期的基礎(chǔ)上，眼前節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯異常，如角膜中央變性混濁，前房變淺或消失，晶狀體角膜內(nèi)皮粘連，虹膜后粘連和晶狀體前移等，提示閉漏斗型視網(wǎng)膜脫離(closed-closed)。2.退化期退化期病變指在患兒的生長過程中病變逐漸消退或消失，最終形成色素改變或遺留下灰白色纖維增殖病灶。FFA顯示近鋸齒緣的末梢血管逐漸變細(xì)，有輕微滲漏或者形成袢樣改變，或因纖維增殖牽拉走行異常。對于退化期的患兒，仍需進(jìn)行長期的眼底檢查和隨訪。3.附加病變及急進(jìn)性早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變附加病變：視網(wǎng)膜血管代償完全失去平衡，發(fā)生急性缺氧或突發(fā)嚴(yán)重缺氧時(shí)出現(xiàn)的后極部視網(wǎng)膜動脈的迂曲和大血管的擴(kuò)張。FFA顯示動脈極度迂曲，靜脈管徑明顯擴(kuò)張，黃斑區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲漏熒光素。在部分患兒的虹膜甚至可見新生血管充盈，呈紅色改。急進(jìn)性早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（aggressiveROP，AROP典型特征是快速發(fā)展的視網(wǎng)膜新生血管和嚴(yán)重的附加病變。間接檢眼鏡下或廣角眼底照相機(jī)下各象限的附加病變表現(xiàn)得尤為突出，動脈極度迂曲，靜脈擴(kuò)張，在血管化視網(wǎng)膜的邊界上僅見1～2支迂曲擴(kuò)張的靜脈血管，迂回呈袢樣，即異常的動靜脈血管吻合支。FFA顯示后極部血管極度擴(kuò)張、擁擠，有大量新生血管，熒光素滲漏明顯;黃斑結(jié)構(gòu)不清，周邊大片未血管化視網(wǎng)膜完全無血管充盈。輔助檢查1.眼底篩查早期眼底篩查是ROP診斷、治療、隨訪的必要的手段之一，主要通過經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童眼科醫(yī)師，使用間接檢眼鏡和/或小兒視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)進(jìn)行眼底檢查，較大患兒在可配合的情況下可進(jìn)行超廣角眼底照相檢查。2.熒光素血管造影熒光素眼底血管造影(FFA)在眼底疾病的診治過程中具有重要的作用，通過FFA可動態(tài)觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管形態(tài)和血液循環(huán)狀態(tài)，同時(shí)對嬰幼兒眼底病，尤其對ROP的病理進(jìn)程、明確診斷和療效評價(jià)具有指導(dǎo)意義。診斷ROP的診斷需綜合臨床表現(xiàn)和相關(guān)病史進(jìn)行，其臨床表現(xiàn)主要包括典型的眼底表現(xiàn)如周邊無血管區(qū)等，相關(guān)病史則包括明確的早產(chǎn)史或低出生體重病史，出生后吸氧史，可無相關(guān)家族史。相關(guān)輔助檢查如FFA可幫助診斷。鑒別診斷常見的需要與ROP鑒別診斷的疾病包括：1.家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(Familialexudativevitreoretinopathy，F(xiàn)EVR)FEVR是一種遺傳性視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病，遺傳方式多樣，其主要臨床特征包括周邊視網(wǎng)膜的血管化不完全和/或視網(wǎng)膜血管分化異常，進(jìn)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多樣，與ROP眼底表現(xiàn)類似，但缺乏早產(chǎn)史和出生后吸氧史等相關(guān)病史。2.外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats?。┦且环N兒童多見的視網(wǎng)膜血管性疾病，通常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和動脈瘤性視網(wǎng)膜血管病變，伴有視網(wǎng)膜層間及視網(wǎng)膜下滲出，病情嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致滲出性視網(wǎng)膜脫離。但患兒多無與ROP相關(guān)的早產(chǎn)和吸氧史，同時(shí)本病多為單眼發(fā)病，需與ROP鑒別。3.永存原始玻璃體增生癥(persistenthyperplasiaofprimaryvitreous，PHPV)是一種先天性眼部發(fā)育異常，為胚胎期原始玻璃體未能正常退化所致。PHPV患者多因白瞳、斜視、小眼球等就診，在出現(xiàn)白瞳時(shí)需與ROP進(jìn)行鑒別，PHPV患兒可無早產(chǎn)吸氧史，單眼常見，對側(cè)眼基本完全正常，可有睫狀突拉長的特征性表現(xiàn)。4.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)是嬰幼兒最常見的惡性腫瘤，其首診癥狀多為白瞳癥，故當(dāng)ROP引起視網(wǎng)膜脫離造成白瞳癥時(shí)可與之發(fā)生混淆。而ROP主要發(fā)生于早產(chǎn)兒或低出生體重兒，常常是雙眼發(fā)病，散瞳后眼底檢查可見視網(wǎng)膜血管形態(tài)異常伴增殖性病變，可伴有滲出性視網(wǎng)膜脫離，但無腫瘤占位等病灶，同時(shí)詳細(xì)詢問病史及家族史可與之鑒別。5.其他可引起白瞳癥表現(xiàn)的眼部疾病白瞳癥(leukemia)指自然光線照射下，兒童瞳孔區(qū)出現(xiàn)異常白色或黃白色反光的眼部體征，可能導(dǎo)致白瞳的疾病有很多，嚴(yán)重的ROP可導(dǎo)致患兒視網(wǎng)膜脫離，出現(xiàn)白瞳的表現(xiàn)，故其他可引起白瞳的疾病同樣需與之鑒別，包括牽?；ňC合征、眼組織缺損和眼白化病等。治療1.非增殖性的ROP一般自行消退，無須治療，但是依然會導(dǎo)致一定程度的視功能損害，如近視、弱視等，需進(jìn)行長期隨訪。2.冷凍治療早期治療ROP所采取的鞏膜冷凍療法，長期隨訪證實(shí)治療閾值期ROP病變可以挽救視力，但副作用較重，且與激光治療相比，對周邊視野的損害嚴(yán)重，且療效并不優(yōu)于激光治療，因此已很少使用，僅可能在屈光間質(zhì)混濁或玻璃體積血，以及難以看清周邊視網(wǎng)膜時(shí)用到。3.激光治療激光治療逐漸替代了冷凍治療，但治療適應(yīng)證依然沿用閾值期的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的并發(fā)癥有球結(jié)膜水腫、出血、撕裂、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血、眼前段缺血等。4.抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療抗VEGF的生物制劑用于臨床始于2004年，可用于眼底新生血管性疾病以消退病理性新生血管生長，同時(shí)可以帶來生理性視網(wǎng)膜血管新生的恢復(fù)，不同于以往的冷凍和激光治療帶來的周邊視網(wǎng)膜和血管結(jié)構(gòu)的永久性破壞，抗VEGF藥物治療并不會形成視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的破壞，提供了保留視網(wǎng)膜、減少視功能破壞的可能。主要藥物包括雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普等，同時(shí)目前與藥物相關(guān)的全身不良反應(yīng)尚不明確，還需要長期隨訪結(jié)果。5.手術(shù)治療對于4期以上的ROP患兒需采取手術(shù)治療，包括鞏膜外環(huán)扎、墊壓或者玻璃體切割手術(shù)分別從外向內(nèi)或從內(nèi)向外緩解視網(wǎng)膜牽拉。當(dāng)病變進(jìn)展至5期時(shí)，經(jīng)過手術(shù)盡可能地去除玻璃體，達(dá)成部分視網(wǎng)膜的復(fù)位可以恢復(fù)部分視力，維持眼球形態(tài)。預(yù)后目前ROP患兒中經(jīng)冷凍治療及激光光凝者因這兩種方法均通過破壞周邊部視網(wǎng)膜無血管區(qū)達(dá)到使視網(wǎng)膜新生血管退行的目的，所以部分患兒遠(yuǎn)期會出現(xiàn)視野喪失和明顯的早發(fā)近視。而抗VEGF藥物治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，且一次治愈率較高（大于90%），只要早期及時(shí)治療，病變逆轉(zhuǎn)的概率很大，但仍需長期規(guī)律的屈光篩查如定期驗(yàn)光，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)弱視并治療，如規(guī)律的弱視訓(xùn)練等。421ROP眼底篩查及隨訪策略（表1）表1早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014）篩查標(biāo)準(zhǔn)對出生體重<2000g，或出生孕周<32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，進(jìn)行眼底病變篩查隨診，直至周邊視網(wǎng)膜血管化對患有嚴(yán)重疾病或有明確較長時(shí)間吸氧史，兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者，可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍篩查起始時(shí)間首次檢查應(yīng)在生后4～6周，或矯正胎齡31～32周開始干預(yù)指標(biāo)確診閾值病變或Ⅰ型閾值前病變后，應(yīng)盡可能在72小時(shí)內(nèi)接受治療，無治療條件者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診篩查間隔1.Ⅰ區(qū)無ROP、Ⅰ區(qū)1期或2期ROP每周復(fù)查2.Ⅰ區(qū)退行ROP1～2周復(fù)查3.Ⅱ區(qū)2期或3期ROP每周復(fù)查4.Ⅱ區(qū)1期ROP1～2周復(fù)查5.Ⅱ區(qū)無ROP、Ⅲ區(qū)1期或2期ROP2～3周復(fù)查終止篩查指征滿足以下條件之一即可終止隨診：1.視