青海醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的與依據為了加強青海省醫(yī)療保險管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據國家有關法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本省實際，制定本辦法。本辦法旨在規(guī)范醫(yī)療保險行為，確保醫(yī)療保險制度公平、公正、可持續(xù)發(fā)展，維護參保人員合法權益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于青海省行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的管理與實施。參保對象包括本省行政區(qū)域內的各類用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等，具體涵蓋企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶及其職工，以及農村居民、城鎮(zhèn)居民等。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點和落腳點，確保參保人員能夠獲得基本醫(yī)療服務。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，保障全體參保人員平等享有醫(yī)療保障待遇，防止歧視和不公平對待。3.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險籌資水平和待遇標準，確保醫(yī)療保險基金收支平衡，略有結余，增強基金抗風險能力。4.統(tǒng)籌共濟：通過統(tǒng)籌基金，實現互助共濟，發(fā)揮醫(yī)療保險的大數法則優(yōu)勢，提高基金使用效率，分散醫(yī)療風險。5.屬地管理：實行屬地化管理原則，明確各級政府及相關部門在醫(yī)療保險管理中的職責，確保管理工作的有效落實。二、基金管理（一）基金籌集1.基本醫(yī)療保險用人單位繳費：各類用人單位按照國家和本省規(guī)定的繳費基數和比例繳納基本醫(yī)療保險費。繳費基數一般為職工工資總額，繳費比例根據不同行業(yè)和統(tǒng)籌地區(qū)有所差異。職工個人繳費：職工按照本人工資收入的一定比例繳納基本醫(yī)療保險費，繳費比例一般為2%左右。城鄉(xiāng)居民繳費：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費與政府補貼相結合的籌資方式。個人繳費標準根據經濟社會發(fā)展水平和居民承受能力適時調整，政府補貼標準隨著財政收入增長逐步提高。2.大病保險：大病保險資金從基本醫(yī)療保險基金中劃撥，按照一定比例籌集。具體比例根據統(tǒng)籌地區(qū)基金運行情況和大病保險保障需求確定。3.醫(yī)療救助：醫(yī)療救助資金通過財政撥款、社會捐贈等渠道籌集。各級政府應當加大對醫(yī)療救助的投入，確保救助資金足額到位。（二）基金管理與監(jiān)督1.基金管理醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用?；鸸芾響斪裱踩⒁?guī)范、高效的原則，確保基金的安全完整和保值增值。建立健全基金財務管理制度，規(guī)范基金會計核算，定期編制基金財務報告，如實反映基金收支和結余情況。2.基金監(jiān)督加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查，建立健全基金監(jiān)督管理制度，完善內部控制機制，防止基金浪費和違規(guī)使用。各級醫(yī)療保險行政部門應當會同財政、審計等部門，定期對基金收支、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現和糾正問題。建立醫(yī)療保險基金社會監(jiān)督機制，鼓勵參保人員、社會各界對基金使用情況進行監(jiān)督，對舉報和投訴經查實的，給予舉報人適當獎勵。（三）基金支付1.支付范圍：醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用。2.支付方式門診醫(yī)療費用：根據不同情況，采取個人賬戶支付、門診統(tǒng)籌支付等方式。個人賬戶主要用于支付參保人員門診醫(yī)療費用、定點零售藥店購藥費用等；門診統(tǒng)籌主要用于支付參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用。住院醫(yī)療費用：按照定點醫(yī)療機構級別和費用分段，實行不同比例的報銷政策。一般情況下，一級醫(yī)療機構報銷比例較高，三級醫(yī)療機構報銷比例相對較低。大病保險支付：參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定進行支付。大病保險起付標準、報銷比例和支付限額根據統(tǒng)籌地區(qū)實際情況確定。醫(yī)療救助支付：對符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔的醫(yī)療費用給予進一步救助。救助方式包括門診救助、住院救助等，救助標準根據救助對象的困難程度和醫(yī)療費用情況確定。三、醫(yī)療保險服務管理（一）定點醫(yī)藥機構管理1.定點醫(yī)藥機構資格認定具備相應資格的醫(yī)藥機構，可向當地醫(yī)療保險行政部門提出定點申請。申請時需提交相關材料，包括醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療服務收費標準等。醫(yī)療保險行政部門會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，對申請材料進行審核，并組織現場評估。符合條件的，確定為定點醫(yī)藥機構，并簽訂服務協議。2.服務協議管理醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。服務協議應當包括服務范圍、服務質量、費用結算、違約責任等內容。加強對定點醫(yī)藥機構服務協議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期考核評估。對違反服務協議的定點醫(yī)藥機構，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停服務、解除服務協議等處理。3.定點醫(yī)藥機構考核建立定點醫(yī)藥機構考核評價制度，制定科學合理的考核指標體系。考核內容包括醫(yī)療服務質量、費用控制、信息系統(tǒng)建設、藥品供應保障等方面?？己私Y果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對考核優(yōu)秀的定點醫(yī)藥機構給予獎勵，對考核不合格的定點醫(yī)藥機構減少醫(yī)?；鹬Ц额~度或暫停服務。（二）醫(yī)療服務管理1.醫(yī)療服務規(guī)范定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行國家和本省有關醫(yī)療服務規(guī)范和診療技術標準，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療服務質量。加強醫(yī)療質量管理，建立健全醫(yī)療質量控制體系，定期開展醫(yī)療質量檢查和評估，不斷提高醫(yī)療服務水平。2.醫(yī)療費用控制建立健全醫(yī)療費用監(jiān)控機制，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)測和分析。通過智能審核、大數據分析等手段，及時發(fā)現和糾正不合理醫(yī)療費用。推行按病種付費、按床日付費、總額預付等復合式醫(yī)保支付方式改革，引導定點醫(yī)療機構合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)保基金使用效率。3.醫(yī)療服務信息化建設推進醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)的對接，實現醫(yī)療費用實時結算和信息共享。參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)結算時，只需支付個人負擔部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構直接結算。加強醫(yī)療保險信息化平臺建設，完善醫(yī)保電子憑證應用，方便參保人員就醫(yī)結算。同時，利用信息化手段加強對醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療服務行為的監(jiān)管。四、醫(yī)療保障待遇（一）基本醫(yī)療保險待遇1.門診待遇參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可由個人賬戶支付或門診統(tǒng)籌報銷。門診統(tǒng)籌報銷比例和額度根據統(tǒng)籌地區(qū)政策確定，一般可報銷一定比例的普通門診費用、慢性病門診費用等。2.住院待遇參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按照不同級別醫(yī)療機構的報銷比例進行報銷。報銷比例一般為：一級醫(yī)療機構80%90%，二級醫(yī)療機構70%80%，三級醫(yī)療機構60%70%。住院起付標準根據醫(yī)療機構級別設定，一般為一級醫(yī)療機構200元左右，二級醫(yī)療機構500元左右，三級醫(yī)療機構800元左右。起付標準以下的費用由參保人員個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定報銷。3.特殊病待遇對一些特殊病種，如癌癥、糖尿病、高血壓等，實行特殊病門診待遇。參保人員經認定患有特殊病后，在定點醫(yī)療機構門診治療相關疾病的費用，可按照住院報銷政策進行報銷，不設起付標準，提高報銷比例。（二）大病保險待遇參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險按規(guī)定進行支付。大病保險起付標準一般為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%左右，報銷比例根據費用分段確定，一般在50%80%之間，支付限額根據統(tǒng)籌地區(qū)實際情況設定。（三）醫(yī)療救助待遇1.救助對象：醫(yī)療救助對象包括特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等。2.救助標準門診救助：對救助對象在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一定比例的救助。救助比例根據救助對象的困難程度確定，一般為50%80%。住院救助：對救助對象住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔的費用給予進一步救助。救助比例一般為70%90%，對特困人員、低保對象等重點救助對象可適當提高救助比例。重特大疾病救助：對救助對象患重特大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，個人負擔仍然較重的，給予重特大疾病救助，進一步減輕其醫(yī)療負擔。五、異地就醫(yī)管理（一）異地就醫(yī)備案1.備案范圍：參保人員因長期異地居住、工作、學習等原因，需要在異地就醫(yī)的，可申請辦理異地就醫(yī)備案。備案范圍包括異地定點醫(yī)療機構、異地急診就醫(yī)等。2.備案方式：參保人員可通過線上渠道（如醫(yī)保經辦機構網站、手機APP等）或線下渠道（如醫(yī)保經辦機構窗口、定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦等）申請辦理異地就醫(yī)備案。申請時需提供相關證明材料，如居住證、工作證明、學生證等。3.備案有效期：異地就醫(yī)備案有效期根據參保人員實際情況確定，一般為1年。有效期滿后，參保人員如需繼續(xù)在異地就醫(yī)，需重新辦理備案手續(xù)。（二）異地就醫(yī)結算1.直接結算：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，可持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結算醫(yī)療費用。參保人員只需支付個人負擔部分，醫(yī)保基金支付部分由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。2.手工報銷：對因特殊原因未能實現直接結算的異地就醫(yī)費用，參保人員可在就醫(yī)后，按照參保地醫(yī)保經辦機構的要求，提供相關材料進行手工報銷。手工報銷材料一般包括醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷、診斷證明、異地就醫(yī)備案表等。六、監(jiān)督管理（一）行政監(jiān)督1.部門職責：各級醫(yī)療保險行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計等部門按照各自職責，協同做好醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。2.監(jiān)督檢查內容對參保單位和參保人員參保繳費情況進行監(jiān)督檢查，確保應保盡保、應繳盡繳。對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防止基金浪費和違規(guī)使用。對醫(yī)療保險經辦機構業(yè)務經辦情況進行監(jiān)督檢查，確保經辦工作規(guī)范、高效、公正。（二）社會監(jiān)督1.舉報投訴：建立健全醫(yī)療保險舉報投訴制度，暢通舉報投訴渠道。參保人員、社會各界對醫(yī)療保險領域的違法違規(guī)行為有權進行舉報投訴。對舉報投訴經查實的，給予舉報人適當獎勵。2.信息公開：加強醫(yī)療保險信息公開，定期向社會公布醫(yī)療保險政策、基金收支情況、定點醫(yī)藥機構名單及考核結果等信息，接受社會監(jiān)督。七、法律責任（一）參保單位及參保人員法律責任1.參保單位未按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，按照有關規(guī)定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。2.參保人員騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（二）定點醫(yī)藥機構法律責任1.定點醫(yī)藥機構違反服務協議的，由醫(yī)療保險經辦機構按照協議約定進行處理；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保險行政部門責令限期整改，暫停其定點服務協議；逾期不改正的，解除服務協議，并依法追究相關責任人員的責任。2.定點醫(yī)藥機構及其工作人員騙取醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金