熱性暈厥查房本次查房將綜合介紹熱性暈厥的病理機制、診斷方法及臨床管理流程，幫助醫(yī)護人員更好地識別和處理這類常見的熱相關急癥。作者：概念定義熱性暈厥（heatsyncope）是指在炎熱環(huán)境中發(fā)生的短暫意識喪失現(xiàn)象，主要由腦部供血不足所致。這種情況常見于長時間在戶外或高溫環(huán)境中工作的人群，是身體對極端溫度的一種應激反應。熱性暈厥與熱相關急癥熱相關疾病譜系熱性暈厥：最早期、輕型表現(xiàn)熱痙攣：大肌肉群痙攣熱衰竭：體溫升高但<39℃熱射?。后w溫>40℃，伴器官功能障礙流行病學3倍夏季發(fā)病率炎熱季節(jié)熱性暈厥發(fā)病率較常溫季節(jié)顯著升高65%戶外工作者建筑工人、環(huán)衛(wèi)工人和運動員等戶外工作者占患者比例2倍高危人群風險老人、兒童及慢性病患者發(fā)病風險高于健康成年人發(fā)病機制高溫暴露長時間處于炎熱環(huán)境，體溫調(diào)節(jié)機制啟動周圍血管擴張皮膚血管擴張，增加散熱腦部血流減少血液集中于皮膚，導致腦灌注暫時降低暈厥發(fā)生意識短暫喪失，通常僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘危險因素1環(huán)境因素高溫高濕環(huán)境通風不良的封閉空間長時間日曬2個體因素體液丟失（脫水）突然體位變化心血管基礎疾病主要臨床表現(xiàn)1前驅癥狀頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴、面色蒼白2發(fā)作期突發(fā)意識喪失，倒地不省人事3恢復期短時間內(nèi)（通常數(shù)秒至數(shù)分鐘）意識迅速恢復4恢復后可能有短暫乏力、輕度頭暈，但無明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥伴隨癥狀熱性暈厥的典型伴隨表現(xiàn)大量出汗，皮膚潮濕脈搏緩慢或正常體位性低血壓明顯無抽搐、無肌肉強直現(xiàn)象無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可伴惡心、嘔吐感查體要點體溫正?；蜉p度升高（通常<38℃），明顯區(qū)別于熱射病血壓心率血壓偏低，心率可正?；蚓徛?，直立位測量時血壓下降明顯皮膚檢查皮膚濕冷、蒼白，毛細血管再充盈時間可延長神經(jīng)系統(tǒng)意識在數(shù)分鐘內(nèi)恢復，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，瞳孔正常典型病例舉例病例詳情王先生，41歲環(huán)衛(wèi)工人，夏季正午在戶外工作2小時后，突然感到頭暈、視物模糊，隨后倒地，意識喪失約30秒后自行恢復。查體發(fā)現(xiàn)：血壓90/60mmHg，心率65次/分體溫37.2℃，皮膚濕冷神志清楚，無神經(jīng)定位體征熱性暈厥的分型單純型一次性發(fā)作，恢復完全，無后遺癥最常見類型，預后良好復發(fā)型短期內(nèi)多次暈厥發(fā)作需評估是否有其他潛在疾病伴并發(fā)癥型暈厥過程中發(fā)生二次損傷如跌倒導致的骨折、頭部外傷或吸入性損傷鑒別診斷綜述需要排除的主要疾病癲癇發(fā)作：有抽搐、口吐白沫、尿失禁等心源性暈厥：心律失常、心臟瓣膜病變低血糖：出汗、心悸、饑餓感、意識改變熱射?。焊邿帷⑸裰靖淖?、多器官功能障礙腦血管事件：有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征熱性暈厥與熱性驚厥比較特征熱性暈厥熱性驚厥意識喪失持續(xù)時間短暫，秒至數(shù)分鐘較長，通常>1分鐘抽搐現(xiàn)象無有發(fā)病人群青壯年及老年主要為嬰幼兒發(fā)熱情況可有可無，體溫多正常必有，體溫通常>38.5℃發(fā)病環(huán)境熱環(huán)境中活動后與環(huán)境無明顯關系熱性暈厥與中暑鑒別熱性暈厥體溫正常或輕度升高意識短暫喪失后迅速恢復皮膚濕冷無器官功能障礙熱射病體溫>40℃持續(xù)性意識障礙皮膚灼熱、干燥多器官功能衰竭熱性暈厥可能是中暑的早期表現(xiàn)之一，需警惕病情進展容易誤診的危重情況必須排除的危急重癥低血糖昏迷：立即檢測血糖水平嚴重心律失常：需立即心電監(jiān)護急性腦卒中：需評估神經(jīng)系統(tǒng)體征感染性腦炎：有發(fā)熱、頸強直等表現(xiàn)藥物中毒：查詢用藥史，評估生命體征評估流程圖初始評估快速評估意識狀態(tài)、生命體征基礎檢查測量血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度危急情況排除排除心臟、腦血管及代謝性急癥熱相關疾病評估區(qū)分熱性暈厥與其他熱相關急癥治療決策確定是否需要緊急治療或入院觀察急救及現(xiàn)場處理要點現(xiàn)場急救處理讓患者平臥，抬高下肢15-30厘米迅速移離高溫環(huán)境至陰涼通風處松解衣物，確保呼吸道通暢持續(xù)監(jiān)測生命體征口服補液（含電解質(zhì)飲料）體表降溫（濕毛巾、扇風）危重預警及處理1意識障礙持續(xù)不恢復若5分鐘后意識仍未恢復，考慮熱射病或其他嚴重疾病，立即啟動緊急轉運2出現(xiàn)抽搐或神經(jīng)系統(tǒng)異?？赡転闊嵘洳?、顱內(nèi)感染或顱內(nèi)出血，需緊急CT檢查和神經(jīng)科會診3持續(xù)性低血壓或休克建立靜脈通路，快速補液，監(jiān)測尿量，必要時使用血管活性藥物4高熱不退體溫>39℃且持續(xù)上升，應考慮熱射病，采取積極降溫措施并轉ICU必要實驗室檢查基礎檢驗項目血常規(guī)：評估感染情況電解質(zhì)：了解鈉鉀等離子平衡血糖：排除低血糖肝腎功能：評估器官損傷尿常規(guī)：了解脫水程度肌酸激酶：評估是否有橫紋肌溶解特殊輔助檢查心電圖檢查排除心源性暈厥關注心律失常、缺血性改變腦脊液檢查有明確中樞感染指征時進行關注壓力、細胞計數(shù)和生化指標這些檢查應根據(jù)臨床情況選擇性進行，不需要對所有患者常規(guī)開展不建議常規(guī)檢查通常無需進行的檢查頭顱CT/MRI：無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征時不需常規(guī)檢查腦電圖：僅在復雜或反復暈厥、伴異常體征時考慮24小時動態(tài)心電圖：無心律失常證據(jù)時可不做頸動脈超聲：無相關癥狀體征時不建議全套病毒篩查：無感染證據(jù)時可不做避免過度檢查，減輕患者負擔，節(jié)約醫(yī)療資源預后與隨訪95%完全恢復率單純熱性暈厥患者無需特殊治療即可完全恢復15%復發(fā)風險若不改變生活習慣，在類似環(huán)境中可能再次發(fā)生<5%并發(fā)癥發(fā)生率僅少數(shù)患者因跌倒等原因出現(xiàn)并發(fā)傷害易復發(fā)人群高風險復發(fā)人群特征65歲以上老年人心血管疾病患者（高血壓、冠心病等）長期服用影響血壓藥物者既往有暈厥史者慢性脫水狀態(tài)者自主神經(jīng)功能紊亂患者常見并發(fā)癥跌倒傷害意識喪失時突然倒地可能導致軟組織挫傷、骨折等頭部外傷倒地過程中頭部撞擊可能導致頭皮裂傷、腦震蕩或顱內(nèi)損傷吸入性肺炎意識障礙期間嘔吐物誤吸可能導致肺部感染，較為罕見心理影響發(fā)作后可能產(chǎn)生焦慮、恐懼，擔心再次發(fā)作防治要點宣傳預防熱性暈厥的關鍵措施避免長時間高溫環(huán)境暴露高溫天氣工作應分段進行，定時休息保持充分水分攝入，每小時至少補水250ml補充含電解質(zhì)的飲料而非單純白水穿著透氣、輕便、淺色衣物出現(xiàn)頭暈等前驅癥狀時立即休息健康宣教要點1個人防護夏季戶外活動穿著寬松透氣衣物戴寬檐帽遮陽，使用防曬霜避免正午時段（11:00-15:00）戶外活動2飲食補充定時飲水，不等口渴再喝補充含鈉鹽分的運動飲料避免大量咖啡因和酒精飲品3應急知識出現(xiàn)頭暈眼花立即坐下或平臥了解急救處理基本流程高危人群避免單獨作業(yè)急救流程圖示例1發(fā)現(xiàn)暈厥患者確認環(huán)境、檢查意識狀態(tài)和呼吸2體位調(diào)整平臥位，抬高下肢15-30cm3環(huán)境調(diào)整與降溫移至陰涼通風處，松解衣物，體表降溫4持續(xù)評估監(jiān)測生命體征，評估意識恢復情況5后續(xù)處置簡單暈厥現(xiàn)場恢復，持續(xù)不適需送醫(yī)醫(yī)護查房討論要點臨床病例分析重點詳細詢問暈厥前后情況，特別是誘因評估患者基礎疾病及用藥情況結合環(huán)境因素分析發(fā)病機制討論鑒別診斷要點和排除其他病因制定個體化管理方案和預防策略確定隨訪計劃和健康教育內(nèi)容典型案例匯報患者資料張先生，38歲，建筑工人，7月高溫天氣在工地工作4小時后突然暈厥，持續(xù)約20秒后自行恢復意識。臨床表現(xiàn)：暈厥前有明顯頭暈、出汗查體：體溫37.5℃，血壓95/60mmHg神志清，無神經(jīng)系統(tǒng)異常心電圖無明顯異常診療過程現(xiàn)場處理：平臥、降溫、補液診斷：