盆腔損傷查房盆腔損傷是醫(yī)院常見(jiàn)的急癥與多發(fā)事件，涉及多學(xué)科診治與康復(fù)。本次查房將全面解析盆腔損傷的診斷、治療及康復(fù)過(guò)程，幫助醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)此類(lèi)復(fù)雜傷情的認(rèn)識(shí)與處理能力。作者：查房案例導(dǎo)入患者基本情況35歲男性，高處墜落致骨盆部閉合性損傷初診時(shí)伴休克、血尿癥狀現(xiàn)場(chǎng)急救措施包括骨盆約束及液體復(fù)蘇轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中維持生命體征穩(wěn)定盆腔解剖結(jié)構(gòu)要點(diǎn)盆腔骨架由髂骨、坐骨、恥骨和骶骨構(gòu)成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，形成堅(jiān)固的保護(hù)框架盆腔臟器包括膀胱、直腸及男女生殖器官，位于骨盆保護(hù)之下血管神經(jīng)盆腔內(nèi)分布著豐富的血管和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，損傷后易造成大出血和功能障礙盆腔損傷定義與分型基本定義盆腔損傷是指由外力作用導(dǎo)致的盆腔骨折、軟組織或臟器損傷，常影響骨盆的解剖穩(wěn)定性臨床分型穩(wěn)定型骨盆骨折：盆環(huán)完整或輕微斷裂，無(wú)明顯位移不穩(wěn)定型骨盆骨折：盆環(huán)多處斷裂，常伴有明顯位移流行病學(xué)數(shù)據(jù)2-8%多發(fā)傷比例盆腔損傷在多發(fā)傷患者中占比2-8%30%死亡率重度不穩(wěn)定型骨盆骨折伴血管損傷死亡率可達(dá)30%60%交通事故交通事故是盆腔損傷的主要原因，約占60%損傷機(jī)制外力作用壓縮、擠壓、剪切或高能量暴力直接作用于盆腔區(qū)域盆腔環(huán)破壞盆腔骨性結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，穩(wěn)定性受損繼發(fā)損傷伴隨血管、神經(jīng)及臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)增高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血臨床表現(xiàn)綜述主要癥狀局部疼痛及壓痛，尤其在骨盆前方和側(cè)方活動(dòng)受限，患者不敢站立或行走可能出現(xiàn)休克表現(xiàn)：低血壓、面色蒼白、神志淡漠部分患者可見(jiàn)血尿或排尿困難典型體征1骨盆變形與不對(duì)稱(chēng)視診或觸診可發(fā)現(xiàn)骨盆輪廓異常，兩側(cè)髂嵴高度不等2局部腫脹與皮下瘀斑骨盆區(qū)域可見(jiàn)明顯腫脹，皮下出血形成瘀斑，尤其在恥骨聯(lián)合、髂嵴區(qū)域3會(huì)陰與陰囊腫脹由于血液和尿液滲出導(dǎo)致會(huì)陰區(qū)、陰囊或陰唇腫脹，呈現(xiàn)紫黑色改變4下肢長(zhǎng)度不等不穩(wěn)定型骨折可導(dǎo)致下肢外旋、縮短，雙側(cè)比較明顯不對(duì)稱(chēng)常見(jiàn)并發(fā)癥1失血性休克盆腔損傷死亡的主要原因2臟器損傷尿道、膀胱、直腸損傷3神經(jīng)損傷下肢麻木、運(yùn)動(dòng)障礙4盆腔感染與血栓繼發(fā)感染與深靜脈血栓盆腔臟器損傷細(xì)節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷膀胱損傷：表現(xiàn)為肉眼血尿、排尿困難，膀胱區(qū)疼痛明顯尿道斷裂：特征性表現(xiàn)為尿流中斷、會(huì)陰部腫脹，可見(jiàn)血尿生殖系統(tǒng)損傷女性患者可見(jiàn)陰道出血、盆底疼痛男性患者可見(jiàn)陰囊腫脹、血腫形成典型癥狀與相關(guān)疾病盆腔壓迫感與墜脹感患者常描述為下腹部沉重感，尤其在站立或行走時(shí)加重盆底疼痛表現(xiàn)為外陰、膀胱、肛門(mén)直腸或陰道等區(qū)域的疼痛，可放射至?xí)幓蜓静颗璧坠δ苷系K類(lèi)似女性盆底功能障礙表現(xiàn)，如排尿困難、性功能障礙和便秘等問(wèn)題檢查要點(diǎn)初步評(píng)估評(píng)估意識(shí)狀態(tài)與生命體征，確定是否存在休克盆腔扳動(dòng)試驗(yàn)：輕壓兩側(cè)髂嵴評(píng)估穩(wěn)定性（警告：不得反復(fù)進(jìn)行）觀察尿液顏色，評(píng)估血尿程度局部檢查肛門(mén)、會(huì)陰、外生殖器視診，注意瘀斑和腫脹必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢，評(píng)估直腸損傷檢查下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及脈搏情況實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)評(píng)估失血程度，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低提示活動(dòng)性出血腎功能與電解質(zhì)了解腎臟功能狀態(tài)，排除腎臟損傷，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡尿常規(guī)篩查血尿，確定泌尿系統(tǒng)損傷程度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>50個(gè)/HP提示嚴(yán)重?fù)p傷凝血功能評(píng)估凝血狀態(tài)，指導(dǎo)輸血策略，防止創(chuàng)傷性凝血病影像學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)檢查骨盆X線正位片：首選檢查，可初步了解骨折情況CT三維重建：明確骨折線走向、碎片數(shù)量與移位程度床旁超聲：快速篩查腹腔積血，評(píng)估血液量影像學(xué)分型Tile分型基于骨盆穩(wěn)定性分為A/B/C三型：A型穩(wěn)定，B型部分穩(wěn)定，C型完全不穩(wěn)定Young-Burgess分型基于損傷機(jī)制分為側(cè)方撞擊型、前后壓縮型和垂直剪切型等伴發(fā)臟器損傷影像泌尿系統(tǒng)評(píng)估逆行尿道造影：評(píng)估尿道損傷，確定是否存在斷裂膀胱造影：明確膀胱破裂位置及程度（腹膜內(nèi)/外）軟組織評(píng)估限制性盆腔MRI：評(píng)估神經(jīng)、肌肉及韌帶損傷血管造影：確定活動(dòng)性出血位置，可同時(shí)進(jìn)行介入栓塞急性期處理流程立即生命支持建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度考慮氣管插管與機(jī)械通氣控制盆腔出血應(yīng)用骨盆約束帶或外固定架條件允許時(shí)考慮盆腔填塞或介入栓塞止血多臟器損傷防治早期抗休克治療，防止多器官功能衰竭應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染初步固定與約束簡(jiǎn)易骨盆束帶使用床單或?qū)Ｓ霉桥枋鴰Лh(huán)繞骨盆，在大轉(zhuǎn)子水平收緊固定，能有效減少骨盆容積，控制出血外固定架通過(guò)經(jīng)皮植入骨針連接外部固定裝置，穩(wěn)定骨盆前環(huán)，適用于急診條件下的臨時(shí)固定目的與意義減少骨折端移位，降低出血風(fēng)險(xiǎn)減輕疼痛，便于患者搬運(yùn)為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造條件手術(shù)適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)1活動(dòng)性大量出血難以控制盡管采取了約束和復(fù)蘇措施，但患者仍有持續(xù)出血表現(xiàn)，需緊急手術(shù)探查止血2臟器破裂需修復(fù)或造口膀胱破裂、直腸損傷或嚴(yán)重尿道斷裂需手術(shù)修復(fù)或臨時(shí)造口減輕污染3不穩(wěn)定骨折移位明顯C型骨折或嚴(yán)重B型骨折需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)盆腔穩(wěn)定性具體手術(shù)方式骨盆固定手術(shù)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定：微創(chuàng)置入鋼板固定骨折，減少手術(shù)創(chuàng)傷骨盆外固定架：適用于多發(fā)傷或開(kāi)放性骨折患者后路螺釘固定：用于骶髂關(guān)節(jié)分離或后柱不穩(wěn)定的患者臟器修復(fù)手術(shù)膀胱修補(bǔ)術(shù)：修復(fù)膀胱破裂，視情況放置膀胱造瘺尿道重建術(shù)：嚴(yán)重尿道斷裂需一期或分期重建腸造口術(shù)：直腸損傷患者可能需要臨時(shí)性結(jié)腸造口保守治療要點(diǎn)臥床休息穩(wěn)定型骨折、無(wú)活動(dòng)性出血患者可采取保守治療，需嚴(yán)格臥床休息2-6周抗感染治療預(yù)防性使用抗生素，降低骨盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于有尿道或直腸損傷患者功能鍛煉早期床上被動(dòng)活動(dòng)，逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮影像隨訪定期X線或CT評(píng)估骨折愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥盆底神經(jīng)肌損傷恢復(fù)評(píng)估方法定期神經(jīng)傳導(dǎo)和電生理檢查，評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況肌電圖檢查評(píng)估盆底肌收縮能力動(dòng)態(tài)排尿檢查評(píng)估膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練盆底肌鍛煉，包括凱格爾訓(xùn)練等生物反饋訓(xùn)練加強(qiáng)肌肉控制部分患者可能需要長(zhǎng)期管理和隨訪慢性并發(fā)癥防治1尿失禁盆底損傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，需通過(guò)盆底肌訓(xùn)練、生物反饋和必要時(shí)的手術(shù)干預(yù)2性生活障礙男性可能出現(xiàn)勃起功能障礙，女性可能有性交痛，需心理和藥物雙重干預(yù)3慢性盆腔痛定向康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合局部注射治療，必要時(shí)考慮神經(jīng)調(diào)控技術(shù)4輔助治療局部藥物、物理治療（如電刺激、磁療）和針灸等綜合應(yīng)用預(yù)后評(píng)估關(guān)鍵影響因素初次處理及時(shí)性：早期有效控制出血和穩(wěn)定骨盆是良好預(yù)后的關(guān)鍵損傷范圍：合并臟器和神經(jīng)血管損傷顯著影響預(yù)后多學(xué)科管理：系統(tǒng)化、多學(xué)科協(xié)作管理能明顯改善生存率與生活質(zhì)量功能恢復(fù)指標(biāo)病例追蹤與康復(fù)1急性期（0-2周）骨盆固定手術(shù)后疼痛逐漸緩解，生命體征穩(wěn)定，尿道損傷經(jīng)導(dǎo)尿管引流2恢復(fù)早期（2-6周）開(kāi)始床上肢體活動(dòng)，尿道功能部分恢復(fù)，可嘗試短時(shí)間坐起3功能訓(xùn)練期（6周-3月）開(kāi)始部分負(fù)重行走，盆底功能訓(xùn)練，排尿功能逐漸恢復(fù)4社會(huì)重返（3-6月）心理疏導(dǎo)與社交重建，職業(yè)培訓(xùn)與工作能力評(píng)估，性功能康復(fù)指導(dǎo)最新指南與技術(shù)進(jìn)展介入止血技術(shù)動(dòng)脈栓塞技術(shù)在盆腔出血控制中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，成為許多創(chuàng)傷中心的首選方法微創(chuàng)手術(shù)3D打印導(dǎo)航模板輔助經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)，大大減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血早期康復(fù)理念康復(fù)治療前移，術(shù)后早期即開(kāi)始功能鍛煉，縮短恢復(fù)周期人工智能應(yīng)用AI輔助影像分析能快速識(shí)別骨折和軟組織損傷，提高診斷效率患者教育與家庭照護(hù)預(yù)防再次損傷指導(dǎo)防跌倒措施，避免高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，安全駕駛教育減少交通事故體重管理控制體重減輕盆底壓力，配合健康飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)校正與鍛煉正確的站立、坐姿和行走姿勢(shì)，定期進(jìn)行盆底肌鍛煉心理健康關(guān)注關(guān)注慢性癥狀引起的心理問(wèn)題，必要時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)多學(xué)科協(xié)作模式骨科負(fù)責(zé)骨盆骨折的診斷與手術(shù)治療，骨折固定與隨訪泌尿外科處理膀胱和尿道損傷，管理排尿功能障礙急診科負(fù)責(zé)初步評(píng)估與生命支持，休克的早期處理康復(fù)科制定個(gè)體化康復(fù)方案，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和盆底功能心理科應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷后心理障礙，提供情緒支持典型誤區(qū)與防范診療誤區(qū)盲目搬運(yùn)：未固定骨盆前隨意搬動(dòng)患者，加重出血風(fēng)險(xiǎn)反復(fù)檢查：多次進(jìn)行盆腔扳動(dòng)試驗(yàn)可加重骨折移位和出血忽視臟器損傷：過(guò)度關(guān)注骨折而忽略合并的臟器損傷康復(fù)誤區(qū)忽視神經(jīng)康復(fù)：?jiǎn)渭冴P(guān)注骨折愈合而忽視神經(jīng)功能恢復(fù)過(guò)早負(fù)重：未經(jīng)醫(yī)生評(píng)估便自行開(kāi)始行走，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗忽視心理狀態(tài)