肺栓塞大綱定義病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施健康指導(dǎo)

肺栓塞（PE）：指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。可發(fā)生在單側(cè)也可以發(fā)生在雙側(cè)，后者多余前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺。定義

肺栓塞的最常見(jiàn)類(lèi)型是肺血栓栓塞癥（PTE）

發(fā)病機(jī)制：

外周靜脈血栓形成后，一旦血栓脫落，即可隨靜脈血流移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，形成PTE。

PTE由來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔的血栓引起，其中大部分血栓來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈的下肢近端深靜脈。發(fā)病機(jī)制和病因血栓形成的三個(gè)因素：血流瘀滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷。血流瘀滯：活動(dòng)受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時(shí)較長(zhǎng)的腹腔和盆腔手術(shù)。血管內(nèi)皮損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱氨酸鳥(niǎo)、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。胰腺炎有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。癥狀不明原因的呼吸困難：最常見(jiàn)胸痛：腹膜炎性胸痛、心絞痛樣胸痛暈厥：唯一或首發(fā)癥狀，多見(jiàn)于嚴(yán)重病例煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感：多因出血性肺不張偶因肺梗死咯血咳嗽體征呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，發(fā)紺循環(huán)系統(tǒng)：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，低血壓甚至休克；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音發(fā)熱:多為低熱，少數(shù)人可達(dá)38度以上臨床表現(xiàn)高齡：50到60歲心臟?。褐匾ｋU(xiǎn)因素，見(jiàn)于心房纖顫合并心力衰竭。風(fēng)心病，動(dòng)脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。肥胖腫瘤妊娠與分娩長(zhǎng)期臥床藥物深靜脈血栓免疫系統(tǒng)異?；A(chǔ)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血漿D-二聚體測(cè)定（初步篩選指標(biāo)），急性升高，若<500ug/L,排除急性PTE。2、動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)：低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。肺動(dòng)脈造影（PAG）：經(jīng)典，因有創(chuàng)不作首選心電圖與超聲波圖：1、非特異性心電圖異常，以竇性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)。2、當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓升高時(shí)，可出現(xiàn)V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段異常和T波倒置，SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)打Q波且T波倒置）等。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為右心室和右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流和下腔靜脈擴(kuò)張等。下肢深靜脈超聲檢查：是診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法影像學(xué)檢查：（X線，CT，VA/Q，MRI）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一般處理：對(duì)高度疑診或確診者，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、靜脈壓、心電圖、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?。病人?yīng)臥床休息，并保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落。必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對(duì)癥治療。呼吸循環(huán)支持：

有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對(duì)于右心功能不全但血壓正常者，可使用小劑量多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增加多巴胺劑量或使用其他血管加壓素如去甲腎上腺素等。溶栓治療：

主要適用于大面積肺栓塞的病人。絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。常用溶栓藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。治療要點(diǎn)抗凝治療

：肝素、華法林

肝素：包括普通肝素和低分子肝素。普通肝素首劑負(fù)荷量80IU/kg或3000～5000IU靜注，繼以18IU/（kg·h）持續(xù)靜滴，應(yīng)用時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。也可皮下注射。低分子肝素根據(jù)體重給藥，每天1～2次皮下注射，不需要監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。一般需使用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。大面積栓塞或髂股靜脈血栓需延長(zhǎng)至10天或更長(zhǎng)。低分子肝素優(yōu)于普通肝素。

華法林：在肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第1～3加用華法林口服，初始劑量為3.0～5.0mg，繼則1.5～3mg，需連續(xù)兩天測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.0～3.0時(shí)，或凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)至正常值的1.5～2.5倍時(shí)，方可停用肝素。單獨(dú)口服華法林治療，并根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。口服華法林一般至少為3～6個(gè)月。對(duì)于計(jì)劃懷孕的婦女或孕婦，應(yīng)在妊娠3個(gè)月或最后6周禁用華法林，改用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、放置腔靜脈濾器、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療。氣體交換受損：與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。恐懼：與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：出血與溶栓抗凝治療有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損1、保持氧氣供需平衡：a)休息：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭或取半臥位，指導(dǎo)病人深慢呼吸，并通過(guò)采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，降低耗氧量。b)給氧：輕中度呼吸困難病人可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重者給予機(jī)械通氣。2、監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：a)呼吸：呼吸淺促，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。b)意識(shí)：有無(wú)煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。c)循環(huán)：監(jiān)測(cè)病人有無(wú)頸靜脈充盈、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)護(hù)理措施

3、溶栓與抗凝治療的護(hù)理：

按醫(yī)囑及時(shí)正確給予溶栓及抗凝制劑，檢測(cè)療效及不良反應(yīng)。（1）溶栓劑應(yīng)用護(hù)理：按醫(yī)囑給予溶栓劑，應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況。進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)溶栓療效，溶栓治療主要并發(fā)癥是出血，最常見(jiàn)的出血部位是血管穿刺處，嚴(yán)重的出血包括覆膜后出血和顱內(nèi)出血，后者發(fā)生概率1%到2%，一旦發(fā)生，預(yù)后差，約半數(shù)病人死亡。因此對(duì)溶栓治療病人應(yīng)：a)密切觀察出血征象：皮膚青紫、血管穿刺處出血過(guò)多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。b)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓c)給藥前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓過(guò)程中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。靜脈穿刺部位壓迫止血需加大力量并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。d)用尿激酶或鏈激酶溶栓治療后，應(yīng)每2到4小時(shí)測(cè)定一次PT或APTT，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)按醫(yī)囑開(kāi)始應(yīng)用肝素抗凝。

（2）抗凝劑應(yīng)用護(hù)理：

a)肝素：在開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)霉4到6小時(shí)檢測(cè)aptt達(dá)到穩(wěn)定治療標(biāo)準(zhǔn)后，改為每天檢測(cè)APTT,其不良反應(yīng)包括出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。HIT的發(fā)生率較低，但是非常嚴(yán)重，因此在治療的第一周應(yīng)每1到2天、第二周起每3到4天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)<100×10∧9/L，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生停用UFH。

b)華法林：華法林的療效主要通過(guò)INR是否達(dá)到并保持在治療范圍進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此，在治療期間要定期監(jiān)測(cè)INR。在INR未達(dá)到治療水平時(shí)需每天監(jiān)測(cè)，達(dá)到治療水平時(shí)每周監(jiān)測(cè)2到3次，共監(jiān)測(cè)2周，以后延長(zhǎng)到每周監(jiān)測(cè)一次或更長(zhǎng)。華法林的主要不良反應(yīng)是出血，發(fā)生出血時(shí)用維生素K拮抗。在用華法林治療的前幾周還可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，需注意觀察。4、消除再栓塞的為危險(xiǎn)因素：

1、急性期：病人除絕對(duì)臥床外，還需避免下肢過(guò)度彎曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時(shí)間為2到3周，保持大便通暢，避免用力。 2、恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人需臥床，下肢進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或者被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在退下防止墊子或者枕頭，一避免加重下肢循環(huán)障礙。5、右心功能不全的護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。6、低排血量和低血壓的護(hù)理：當(dāng)病人心排血量減少并出出現(xiàn)低血壓甚至休克，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和提升壓藥物，并記錄液體輸入量，當(dāng)病人同時(shí)伴有心功能不全時(shí)應(yīng)注意液體輸入量的調(diào)整，平衡低血壓需輸液和心功能不全需限制液體之間的矛盾?？謶?/p>

1、增加病人安全感2、鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己情感3、用藥護(hù)理1、疾病預(yù)防指導(dǎo)：（1）對(duì)存在DVT危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)指導(dǎo)其避免可鞥增加靜脈血流瘀滯的行為：如長(zhǎng)期保持坐位，特別是坐時(shí)蹺二郎腿；穿長(zhǎng)筒襪；長(zhǎng)時(shí)間站立不活動(dòng)等。（2）對(duì)于臥床病人應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的病人需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)序協(xié)助其進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能活動(dòng)的病人，將腿抬至心臟以上水平，課促進(jìn)下肢靜脈血液回流。（3）臥床病人可利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪。應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。（4）指導(dǎo)病人適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。由于高脂血癥。糖尿病等疾病科導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，應(yīng)指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病。（5）對(duì)于血栓形成高危病人，應(yīng)指導(dǎo)其按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。2、病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：向病人介紹DVT和PTE的表現(xiàn)。對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人，若出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛，腫脹，應(yīng)注意DVT發(fā)生的可能；在存在相關(guān)發(fā)病因素的情況下，突然出現(xiàn)胸痛。呼吸困難?？妊档缺憩F(xiàn)時(shí)應(yīng)注意PTE的可能性，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員或及時(shí)就診。健康教育房顫導(dǎo)致血栓的原因

由于房顫心房喪失了有效的收縮，血液在心房?jī)?nèi)淤滯，極易形成血栓。

心臟就象一個(gè)泵，每次搏動(dòng)都將血液泵向全身，為全