內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)ESD護(hù)理馬第1頁(yè)，共27頁(yè)。ESD術(shù)患者病例資料第2頁(yè)，共27頁(yè)。病例資料患者程某，男性，61歲，退休教師主訴：“上腹部疼痛五月”于2015-05-04入我院我院胃鏡（2016-10-23）：食管病變病理：食管鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變查體：無(wú)陽(yáng)性體征既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可第3頁(yè)，共27頁(yè)。內(nèi)鏡檢查（2016-10-23）胃鏡：食管距門(mén)齒22-25cm粘膜粗糙，表面糜爛碘染：病變處花斑樣不染色粘膜，占2/3周第4頁(yè)，共27頁(yè)。輔助檢查血常規(guī)、生化、凝血功能、腫瘤指標(biāo)超聲內(nèi)鏡（2015-05-04）：粘膜層增厚，粘膜下層完整，固有肌層完整胸部CT：食管上段管壁稍增厚第5頁(yè)，共27頁(yè)。食管解剖第6頁(yè)，共27頁(yè)。內(nèi)鏡診斷部位：食管上段右后壁分型：0-IIc+IIa型深度：EP/LPM(M1或M2)中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見(jiàn)（2014，北京）早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對(duì)適應(yīng)證：-病變局限在上皮層或黏膜固有層（M1、M2）；-食管黏膜重度異型增生第7頁(yè)，共27頁(yè)。治療措施給予食管病變ESD治療由于患者病變范圍較大，易出現(xiàn)術(shù)后食管狹窄充分溝通后，簽署知情同意書(shū)第8頁(yè)，共27頁(yè)。病理診斷食管鱗狀上皮呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，面積大小2.0cm×1.4cm，垂直切緣和水平切緣（—），脈管（—）、N（—）×100×200第9頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后給予抑制胃酸、抗感染、補(bǔ)液治療第二天進(jìn)食流質(zhì)第四天出院第10頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后隨訪術(shù)后一月患者出現(xiàn)進(jìn)食困難，僅進(jìn)食流質(zhì)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管狹窄我科針對(duì)ESD術(shù)后狹窄的處理方法：內(nèi)鏡下小探條擴(kuò)張+支架置入第11頁(yè)，共27頁(yè)。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）第12頁(yè)，共27頁(yè)。ESD適應(yīng)證◆﹥2cm黏膜巨大平坦病變◆消化道早癌及癌前病變：包括中度異型增生、原位癌、腺瘤伴中度異型增生、黏膜內(nèi)癌（有潰瘍者，直徑應(yīng)≤3cm）、十二指腸腺瘤伴重度異型增生◆SMT（起源于mm，sm）◆部分起源于mp的SMT，采用ESD方法挖除(Endoscopicsubmucosalexcavation,ESE)◆EMR術(shù)后復(fù)發(fā)

第13頁(yè)，共27頁(yè)。ESD適應(yīng)證食管早癌高/中分化的鱗/腺癌Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc<20mmm1或者m2沒(méi)有脈管浸潤(rùn)的依據(jù)病變不超過(guò)食管?周Barrett`s食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或者粘膜內(nèi)癌胃早癌高中分化腺癌或者乳頭狀癌粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱa<20mm粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱb，Ⅱc<10mm沒(méi)有脈管或者淋巴浸潤(rùn)依據(jù)沒(méi)有潰瘍者無(wú)論多大（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)）有潰瘍形成者≤30mm（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)）未分化粘膜內(nèi)癌，沒(méi)有脈管或者淋巴浸潤(rùn)，沒(méi)有潰瘍，≤20mm微小粘膜下癌（sm1）≤30mm（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)直腸早癌高/中分化腺癌粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱa<20mm粘膜或者粘膜內(nèi)癌Ⅱb，Ⅱc<10mm粘膜下淺浸潤(rùn)（距離粘膜肌層<500μm）側(cè)向發(fā)育型腫瘤第14頁(yè)，共27頁(yè)。第15頁(yè)，共27頁(yè)。

EvaluationoflesionsbeforeESDEnoscopyBiopsyNBIMagnifyingendoscopyEUS第16頁(yè)，共27頁(yè)。ESD操作步驟◆染色◆標(biāo)記◆黏膜下注射◆環(huán)形切開(kāi)◆黏膜下剝離◆創(chuàng)面處理第17頁(yè)，共27頁(yè)。

第18頁(yè)，共27頁(yè)。

第19頁(yè)，共27頁(yè)。ESD舉例—胃早癌第20頁(yè)，共27頁(yè)。ESD手術(shù)前后護(hù)理第21頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷/問(wèn)題恐懼與擔(dān)心手術(shù)不成功有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏ESD的相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染舒適的改變與術(shù)后引起的疼痛有關(guān)第22頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理術(shù)前無(wú)明顯不適的患者可正?；顒?dòng)，適當(dāng)增加臥床休息時(shí)間術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如富含高蛋白（魚(yú)肉、牛肉），各種維生素（尤其維生素C、B、K等）飲食。術(shù)前晚10時(shí)后禁食禁水，使胃排空，便于檢查向病人介紹術(shù)前準(zhǔn)備，操作步驟，消除其緊張、恐懼情緒；術(shù)前晚洗浴后更換病員服了解病史，詢問(wèn)病人有無(wú)高血壓、糖尿病、鼾癥、哮喘、心肺功能等全身疾病情況，以及患者抗凝藥物服用時(shí)間，術(shù)前需停用抗凝藥物一周第23頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備檢查醫(yī)囑是否開(kāi)立，核對(duì)檢查單，查看出凝血時(shí)間、血常規(guī)、胸片、心電圖報(bào)告，必要時(shí)檢查病毒八項(xiàng)、血型、配血血型進(jìn)行備血備好留置針(22G)，建立靜脈通道遵醫(yī)囑備好術(shù)中用藥（美蘭、腎上腺素、甘油果糖、達(dá)克羅寧膠漿），通知胃鏡室備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀及搶救物品和藥品。若在手術(shù)室做，需填寫(xiě)（手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)交接單）。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射（魯米那100mg+阿托品0.5mg），遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)使用抗生素?cái)y帶病歷，護(hù)送患者至胃鏡室進(jìn)行手術(shù)，去手術(shù)室的患者由手術(shù)室專人接送第24頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后返回病房，了解術(shù)中治療情況、治療方式、生命體征，有無(wú)出血休息與活動(dòng)ESD術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，待麻醉完全清醒后可協(xié)助床上翻身。2.食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床頭30-40度，以減少胃酸返流對(duì)于創(chuàng)面的刺激；腸道ESD后可予以平臥位或半臥位。術(shù)后24小時(shí)可以下床如廁，動(dòng)作幅度不可過(guò)大；術(shù)后48小時(shí)可以下床如廁、洗漱，具體根據(jù)手術(shù)大小、部位而定飲食禁食禁飲24-48小時(shí)，具體要根據(jù)手術(shù)大小、部位、有無(wú)穿孔和鈦夾而定3.可進(jìn)食后先從流質(zhì)開(kāi)始，3天后半流，逐步過(guò)渡到軟食。避免暴飲暴食，少食多餐，少吃辛辣、過(guò)熱、過(guò)涼、刺激性的食物，細(xì)嚼慢咽4.遵醫(yī)囑給予抑酸護(hù)胃、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療第25頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)后護(hù)理病情觀察1.嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，測(cè)血壓、心率每小時(shí)1次，共6次，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)2.觀察有無(wú)嘔血、黑便；有無(wú)腹痛、腹脹，咽部有無(wú)疼痛、水腫及皮下氣腫。發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)