跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案及處理流程試卷附有答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某患者夜間自行如廁時(shí)跌倒，護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首要處理措施是？A.立即將患者扶回床上B.評(píng)估患者意識(shí)、呼吸及生命體征C.檢查患者有無(wú)外傷出血D.通知醫(yī)生到場(chǎng)2.對(duì)Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分≥45分的患者，應(yīng)采取的預(yù)防措施不包括？A.床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)B.允許患者單獨(dú)使用衛(wèi)生間C.夜間開(kāi)啟地?zé)舯３汁h(huán)境照明D.指導(dǎo)患者穿防滑鞋3.患者跌倒后出現(xiàn)下肢畸形、活動(dòng)受限，最可能的損傷是？A.軟組織挫傷B.關(guān)節(jié)脫位C.骨折D.腦震蕩4.住院患者發(fā)生墜床后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng)及科主任報(bào)告？A.15分鐘內(nèi)B.30分鐘內(nèi)C.1小時(shí)內(nèi)D.2小時(shí)內(nèi)5.預(yù)防跌倒墜床的環(huán)境措施中，錯(cuò)誤的是？A.病房地面保持干燥，濕滑時(shí)放置“小心地滑”標(biāo)識(shí)B.病床固定制動(dòng)，床欄完全拉起（≥2/3高度）C.患者床旁桌放置水杯、遙控器等常用物品D.衛(wèi)生間未安裝扶手，建議患者使用便盆6.患者跌倒后意識(shí)清楚但訴頭痛、惡心，護(hù)士應(yīng)首先懷疑？A.顱內(nèi)出血B.肋骨骨折C.腰椎損傷D.軟組織挫傷7.關(guān)于跌倒墜床后記錄的內(nèi)容，錯(cuò)誤的是？A.記錄跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)活動(dòng)狀態(tài)B.僅記錄患者主訴，無(wú)需描述客觀體征C.記錄護(hù)士采取的應(yīng)急措施及效果D.記錄醫(yī)生到場(chǎng)時(shí)間及后續(xù)處理8.對(duì)使用抗凝藥物的跌倒患者，重點(diǎn)觀察內(nèi)容是？A.肢體活動(dòng)度B.有無(wú)皮下瘀斑或出血C.意識(shí)狀態(tài)D.生命體征9.老年患者跌倒后出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸微弱，護(hù)士應(yīng)立即？A.胸外心臟按壓B.開(kāi)放氣道并人工呼吸C.呼叫周圍人員協(xié)助，啟動(dòng)急救流程D.轉(zhuǎn)移至搶救室10.預(yù)防跌倒墜床的健康宣教內(nèi)容不包括？A.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)遵循“三步法”（臥床→坐起→站立）B.告知家屬24小時(shí)陪護(hù)，不可離開(kāi)患者C.解釋使用床欄的必要性，避免自行放下D.提醒患者勿穿拖鞋在病房行走二、填空題（每空1分，共20分）1.Morse跌倒評(píng)估量表的評(píng)分項(xiàng)目包括：______、______、______、使用助行器、靜脈輸液、步態(tài)、精神狀態(tài)。2.患者發(fā)生跌倒墜床后，護(hù)士應(yīng)立即評(píng)估“三史”：______、______、______。3.跌倒后疑似脊柱損傷時(shí)，搬運(yùn)患者需采用______法，保持身體______。4.跌倒墜床應(yīng)急處理流程的核心步驟為：______、______、______、______、記錄與上報(bào)。5.高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者需落實(shí)“四到位”：______到位、______到位、______到位、______到位。6.跌倒后出現(xiàn)腦脊液漏（如耳、鼻流液）時(shí)，應(yīng)取______臥位，禁止______或______。三、判斷題（每題2分，共20分）1.患者跌倒后無(wú)明顯外傷，可自行返回病床休息，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。（）2.新生兒及嬰幼兒因活動(dòng)能力弱，不屬于跌倒墜床高風(fēng)險(xiǎn)人群。（）3.患者服用鎮(zhèn)靜催眠藥物后，應(yīng)加強(qiáng)巡視，協(xié)助如廁。（）4.跌倒后出現(xiàn)肢體麻木、刺痛，可能提示神經(jīng)損傷。（）5.為避免家屬情緒激動(dòng)，患者跌倒后應(yīng)先處理傷情，再通知家屬。（）6.床欄拉起即可完全預(yù)防墜床，無(wú)需額外約束。（）7.跌倒后懷疑骨折時(shí)，應(yīng)立即復(fù)位固定，避免移位。（）8.護(hù)理記錄中需體現(xiàn)跌倒的根本原因分析（如環(huán)境、藥物、患者自身因素）。（）9.孕婦跌倒后需重點(diǎn)觀察宮縮、胎動(dòng)及陰道出血情況。（）10.跌倒墜床事件發(fā)生后，科室應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)組織討論，制定改進(jìn)措施。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述跌倒墜床高風(fēng)險(xiǎn)人群的評(píng)估要點(diǎn)。2.列出跌倒后傷情評(píng)估的具體內(nèi)容。3.說(shuō)明預(yù)防跌倒墜床的“三級(jí)預(yù)防”措施。4.簡(jiǎn)述跌倒后患者轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查科室的注意事項(xiàng)。5.描述跌倒墜床事件的上報(bào)流程及內(nèi)容。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，78歲，診斷“高血壓、腦梗死后遺癥”，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，Morse評(píng)分55分。夜間23:00，家屬因接電話離開(kāi)病房5分鐘，患者自行試圖坐起如廁，從床尾墜落后呼叫。責(zé)任護(hù)士23:05到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)患者平臥在地，意識(shí)清楚，訴右側(cè)髖部疼痛，無(wú)法活動(dòng)。查體：右側(cè)下肢外旋畸形，局部腫脹，未觸及骨擦感，血壓150/90mmHg，心率88次/分。問(wèn)題：（1）護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即實(shí)施哪些措施？（2）分析該事件中存在的安全隱患及改進(jìn)措施。案例2：患者李某，32歲，“腰椎間盤突出癥”術(shù)后第1天，醫(yī)囑“臥床休息，軸線翻身”。護(hù)士10:00巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)床欄未拉起，患者自行側(cè)臥時(shí)墜床，訴腰部劇烈疼痛，雙下肢麻木。問(wèn)題：（1）護(hù)士應(yīng)如何評(píng)估患者的傷情？（2）針對(duì)該患者的后續(xù)處理流程是什么？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（解析：跌倒后首要評(píng)估生命體征，避免盲目移動(dòng)加重?fù)p傷）2.B（解析：高風(fēng)險(xiǎn)患者需專人陪同如廁，不可單獨(dú)行動(dòng)）3.C（解析：下肢畸形是骨折的典型體征）4.D（解析：根據(jù)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，需2小時(shí)內(nèi)上報(bào)）5.D（解析：衛(wèi)生間應(yīng)安裝扶手，方便患者借力）6.A（解析：頭痛、惡心是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，提示顱內(nèi)出血可能）7.B（解析：記錄需客觀，包括體征如面色、瞳孔、肢體活動(dòng)等）8.B（解析：抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需觀察有無(wú)隱性出血）9.C（解析：?jiǎn)稳嗽趫?chǎng)時(shí)應(yīng)先呼救，啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)急救）10.B（解析：宣教應(yīng)強(qiáng)調(diào)“如需離開(kāi)請(qǐng)告知護(hù)士”，而非強(qiáng)制24小時(shí)陪護(hù)）二、填空題1.跌倒史、靜脈/肝素治療、行走能力（順序可調(diào)整）2.跌倒經(jīng)過(guò)、既往病史、用藥史3.平托（或整體搬運(yùn)）、軸線一致4.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、初步處理、通知醫(yī)生、轉(zhuǎn)運(yùn)救治（順序不可變）5.評(píng)估、標(biāo)識(shí)、措施、宣教（順序可調(diào)整）6.頭高足低（或半坐）、堵塞、沖洗三、判斷題1.×（解析：無(wú)外傷仍需評(píng)估潛在損傷如顱內(nèi)出血）2.×（解析：嬰幼兒可能因床欄未拉、家長(zhǎng)疏忽墜床）3.√（解析：鎮(zhèn)靜藥物會(huì)降低平衡能力，需協(xié)助如廁）4.√（解析：麻木刺痛是神經(jīng)受壓或損傷的表現(xiàn)）5.×（解析：應(yīng)及時(shí)通知家屬，避免信息滯后引發(fā)糾紛）6.×（解析：床欄需完全拉起，必要時(shí)使用約束帶（需評(píng)估后））7.×（解析：懷疑骨折時(shí)不可自行復(fù)位，需固定后送醫(yī)）8.√（解析：根本原因分析是改進(jìn)安全的關(guān)鍵）9.√（解析：孕婦跌倒可能誘發(fā)早產(chǎn)或胎盤早剝）10.√（解析：根據(jù)《患者安全目標(biāo)》，需72小時(shí)內(nèi)討論）四、簡(jiǎn)答題1.評(píng)估要點(diǎn)：①年齡（≥65歲或≤1歲）；②疾病史（神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)病、心血管疾病）；③用藥史（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、降糖藥等）；④體征（肌力≤3級(jí)、平衡能力差、視力障礙）；⑤Morse評(píng)分（≥45分高風(fēng)險(xiǎn)）；⑥環(huán)境因素（床欄未拉、地面濕滑）；⑦陪護(hù)情況（無(wú)家屬或照護(hù)者）。2.傷情評(píng)估內(nèi)容：①意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）；②生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧）；③頭部（有無(wú)血腫、頭皮裂傷、瞳孔是否等大等圓）；④頸部（活動(dòng)度、壓痛，排除脊髓損傷）；⑤胸腹部（壓痛、反常呼吸、腹痛，排除內(nèi)臟損傷）；⑥四肢（畸形、腫脹、活動(dòng)度、感覺(jué)及血運(yùn)）；⑦特殊人群（孕婦：宮縮、胎動(dòng)；老年：有無(wú)骨擦音；兒童：有無(wú)哭鬧不止）。3.三級(jí)預(yù)防措施：一級(jí)預(yù)防（未發(fā)生時(shí)）：評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)人群，落實(shí)環(huán)境改造（防滑、照明、扶手），健康宣教（體位改變?nèi)椒ā⒋┓阑?，?guī)范用藥（標(biāo)注高危藥物），加強(qiáng)陪護(hù)。二級(jí)預(yù)防（發(fā)生前預(yù)警）：對(duì)Morse評(píng)分30-44分患者增加巡視頻次（每1小時(shí)），協(xié)助生活護(hù)理；評(píng)分≥45分患者床頭標(biāo)識(shí)、24小時(shí)陪護(hù)、使用床欄及約束帶（需家屬知情同意）。三級(jí)預(yù)防（發(fā)生后）：立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，評(píng)估傷情，快速處理（止血、固定、降顱壓等），上報(bào)不良事件，72小時(shí)內(nèi)科室討論，分析原因（人、物、系統(tǒng)因素），制定改進(jìn)措施（如更新評(píng)估表、培訓(xùn)護(hù)士、改造病房）。4.轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)：①疑似脊柱損傷：使用硬板擔(dān)架，3人平托搬運(yùn)，保持頭、頸、軀干在同一軸線；②疑似骨折：固定患肢（夾板或支具），避免移動(dòng)時(shí)加重?fù)p傷；③意識(shí)障礙或顱內(nèi)出血：保持頭偏向一側(cè)，開(kāi)放氣道，備吸引器；④孕婦：取左側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)胎心；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，備急救藥品（如腎上腺素、甘露醇）；⑥與接收科室交接時(shí)詳細(xì)說(shuō)明跌倒經(jīng)過(guò)、已采取措施及患者當(dāng)前狀態(tài)。5.上報(bào)流程及內(nèi)容：流程：責(zé)任護(hù)士→值班醫(yī)生→護(hù)士長(zhǎng)→科主任→護(hù)理部（2小時(shí)內(nèi)）→醫(yī)務(wù)科（嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)）。內(nèi)容：①患者基本信息（姓名、年齡、住院號(hào)、診斷）；②事件經(jīng)過(guò)（時(shí)間、地點(diǎn)、活動(dòng)狀態(tài)、陪護(hù)情況）；③傷情評(píng)估結(jié)果（意識(shí)、生命體征、損傷部位及程度）；④已采取措施（現(xiàn)場(chǎng)處理、醫(yī)生處置、檢查結(jié)果）；⑤初步原因分析（環(huán)境/藥物/患者自身/護(hù)理因素）；⑥后續(xù)處理計(jì)劃（繼續(xù)觀察、手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練）。五、案例分析題案例1答案：（1）立即措施：①保持患者平臥位，禁止移動(dòng)；②評(píng)估意識(shí)（清醒）、生命體征（BP150/90mmHg，HR88次/分）；③檢查損傷：右側(cè)髖部疼痛、下肢外旋畸形（提示股骨頸骨折可能）；④呼叫醫(yī)生到場(chǎng)；⑤安撫患者及家屬；⑥初步處理：限制患肢活動(dòng)（用枕頭或衣物臨時(shí)固定）；⑦通知護(hù)士長(zhǎng)；⑧準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科行X線檢查。（2）安全隱患：①家屬陪護(hù)不到位（擅自離開(kāi)）；②高風(fēng)險(xiǎn)患者未落實(shí)24小時(shí)陪護(hù)措施；③護(hù)士夜間巡視間隔可能過(guò)長(zhǎng)（未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者活動(dòng)）；④健康宣教不足（患者及家屬未充分認(rèn)識(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。改進(jìn)措施：①對(duì)Morse≥45分患者簽訂《防跌倒告知書(shū)》，強(qiáng)調(diào)家屬不得擅自離開(kāi)；②夜間加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)患者巡視（每30分鐘）；③床頭設(shè)置“需陪護(hù)”醒目標(biāo)識(shí)；④組織家屬參與防跌倒培訓(xùn)（演示床欄使用、呼叫鈴應(yīng)用）；⑤修訂跌倒評(píng)估流程，將“陪護(hù)依從性”納入評(píng)估項(xiàng)目。案例2答案：（1）傷情評(píng)估：①意識(shí)狀態(tài)（清醒）；②生命體征（監(jiān)測(cè)血壓、心率）；③腰部檢查：有無(wú)腫脹、壓痛、叩擊痛；④雙下肢評(píng)估：感覺(jué)（麻木范圍）、運(yùn)動(dòng)（能否自主活動(dòng)）、血運(yùn)（皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)）；⑤詢問(wèn)疼痛性質(zhì)（是否放射至下肢）；⑥檢查手術(shù)切口（有無(wú)滲血、裂開(kāi)）；⑦排除脊髓損傷（測(cè)試肛門括約肌張力、會(huì)陰部感覺(jué)）。（2）后續(xù)處理流程：①