兒科護理案例護理操作分析題(附答案)患兒，男，3歲6個月，因“發(fā)熱3天，抽搐1次”于2023年8月15日10:30急診入院。患兒母親代訴：3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.2℃，伴鼻塞、流清涕，無咳嗽、嘔吐及腹瀉，自行予“布洛芬混懸液”（具體劑量不詳）口服后體溫可降至38℃左右，但4-6小時后反復(fù)升高。今日9:00患兒進食后突然出現(xiàn)意識喪失，雙眼上翻，四肢強直抖動，口周發(fā)紺，無口吐白沫，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，緩解后嗜睡，呼之能應(yīng)但反應(yīng)稍遲鈍，急送我院?；純簽镚1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育正常，既往體健，無熱性驚厥史，無藥物過敏史，家族中無癲癇及遺傳病史。體格檢查：T39.8℃（肛溫），P145次/分，R32次/分，BP90/55mmHg，體重15kg。嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，反應(yīng)弱，面色蒼白，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。鼻扇（-），口周無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無膿點。頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT280×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L）；急診生化：Na?138mmol/L，K?4.1mmol/L，Cl?102mmol/L，Glu5.8mmol/L；腦電圖（發(fā)作后2小時）：未見癇樣放電；頭顱CT：未見異常。醫(yī)療診斷：1.高熱驚厥（單純型）；2.上呼吸道感染。護理操作分析題1.患兒入院時處于嗜睡狀態(tài)，體溫39.8℃，作為責(zé)任護士，應(yīng)立即執(zhí)行哪些緊急護理操作？需注意哪些關(guān)鍵點？2.患兒住院期間，如何針對性地實施降溫護理？請列舉物理降溫和藥物降溫的具體操作步驟及理論依據(jù)。3.患兒有“有受傷的危險”這一護理問題，需采取哪些預(yù)防措施？結(jié)合驚厥發(fā)作時的緊急場景說明。4.患兒母親因首次目睹驚厥發(fā)作，表現(xiàn)出明顯焦慮（反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？”“以后發(fā)燒是不是都會抽？”），請設(shè)計針對性的健康指導(dǎo)內(nèi)容。5.需重點觀察哪些病情變化以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（如腦水腫、電解質(zhì)紊亂）？觀察指標及判斷標準是什么？答案解析1.入院時緊急護理操作及關(guān)鍵點緊急護理操作：（1）開放氣道與體位管理：立即將患兒置于平臥位，頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，清除口鼻分泌物（用吸痰管輕柔吸引，壓力≤13.3kPa），防止誤吸；肩下墊軟枕，保持頸部輕度后仰，維持氣道通暢。（2）生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘記錄T、P、R、BP及血氧飽和度（SpO?）；觀察意識狀態(tài)（使用改良兒童Glasgow評分：睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)4分，運動反應(yīng)5分，總分12分，提示嗜睡但無昏迷）。（3）建立靜脈通路：選擇上肢粗直靜脈（如肘正中靜脈），使用24G留置針穿刺，避免在抽搐側(cè)肢體穿刺（防止脫針）；穿刺成功后遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉50ml靜脈滴注（維持通路）。（4）控制體溫：立即予物理降溫（溫水擦浴），同時準備藥物降溫（如對乙酰氨基酚栓）。（5）安全防護：移去床旁硬物，拉起床欄（高度超過患兒肩部），墊軟枕于床欄間隙，防止墜床；抽搐時已緩解，但仍需約束四肢（使用棉質(zhì)約束帶，松緊以容納1指為宜），避免無意識躁動導(dǎo)致受傷。關(guān)鍵點：-氣道管理優(yōu)先于其他操作，因3歲兒童喉軟骨柔軟、會厭抬舉能力弱，分泌物易阻塞氣道（誤吸風(fēng)險是窒息的主要原因）。-體溫監(jiān)測需使用肛溫（嬰幼兒腋溫易受環(huán)境影響，肛溫更準確），且高熱時每15-30分鐘復(fù)測1次。-靜脈通路建立需快速（黃金時間≤10分鐘），因驚厥可能復(fù)發(fā)，需及時給藥（如地西泮）。2.降溫護理的具體操作及理論依據(jù)物理降溫：（1）溫水擦?。核疁?2-34℃（低于患兒皮膚溫度2-3℃，促進散熱），用小毛巾浸濕后擰至半干，按順序擦拭頸部→上肢→腋窩→腹股溝→下肢（避開心前區(qū)、腹部、足底，因冷刺激可引起心率減慢、腹瀉及一過性冠狀動脈收縮）；每個部位擦拭3-5分鐘，總時間15-20分鐘。（2）頭部冷敷：使用冰袋（包裹雙層毛巾）置于前額，每10分鐘檢查局部皮膚（防止凍傷）；或使用退熱貼（含高分子水凝膠，通過汽化吸熱降低局部溫度）。（3）減少覆蓋：解開患兒衣物（僅穿薄棉質(zhì)內(nèi)衣），避免捂熱（嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，捂熱可導(dǎo)致“捂熱綜合征”，加重高熱）。理論依據(jù)：物理降溫通過傳導(dǎo)、蒸發(fā)、對流等方式增加散熱，適用于體溫＜40℃或藥物降溫的輔助措施；溫水擦浴可擴張皮膚血管，增加血流量，散熱效率是單純暴露的2-3倍。藥物降溫：（1）對乙酰氨基酚栓（15mg/kg）：患兒體重15kg，劑量為225mg（1粒0.15g需用1.5粒，或選擇0.3g栓劑半粒）；操作時戴手套，患兒取側(cè)臥位，雙腿屈曲，將栓劑尖端插入肛門2-3cm（深度為肛管的1/2），輕壓臀部1-2分鐘防止滑出。（2）布洛芬混懸液（5-10mg/kg）：若體溫持續(xù)＞39℃，間隔6-8小時可重復(fù)使用（24小時≤4次）；口服前搖勻，使用刻度吸管精確量?。?5kg患兒劑量為75-150mg，對應(yīng)5-10ml），喂藥時抬高患兒頭部，避免嗆咳。理論依據(jù)：對乙酰氨基酚通過抑制中樞前列腺素合成酶發(fā)揮退熱作用，起效時間15-30分鐘，適用于＜6個月嬰兒；布洛芬退熱作用強且持久（6-8小時），但需避免用于脫水或腎功能不全患兒。兩種藥物避免交替使用（可能增加肝腎負擔）。3.“有受傷的危險”的預(yù)防措施及驚厥場景應(yīng)對日常預(yù)防措施：（1）環(huán)境安全：病房內(nèi)移除銳器、熱水杯等危險物品，床欄間隙≤6cm（防止患兒頭部卡?。孛驿佋O(shè)防滑地墊。（2）體位約束：患兒嗜睡時取側(cè)臥位（防止嘔吐物誤吸），四肢用軟布包裹（避免指甲抓傷），躁動時使用約束帶（每2小時松解1次，觀察肢端血運）。（3）床欄保護：拉起床欄并鎖定（高度≥60cm），必要時使用床圍（防止墜床）。驚厥發(fā)作時的緊急應(yīng)對：若患兒突然再次抽搐（假設(shè)場景：11:00患兒體溫40℃，突然意識喪失，四肢強直抖動），護士需立即：（1）保持氣道通暢：就地平臥，頭偏向一側(cè)，用紗布包裹的壓舌板（或開口器）置于上下臼齒間（避免舌咬傷，但不強行撬開緊閉的牙關(guān)，防止牙齒脫落誤吸）；禁止強行按壓肢體（以免造成骨折或脫臼）。（2）控制抽搐：遵醫(yī)囑立即靜脈注射地西泮（0.3-0.5mg/kg，最大劑量≤10mg），緩慢推注（速度≤1mg/min），同時監(jiān)測呼吸（地西泮可抑制呼吸，若R＜12次/分需暫停）；或予咪達唑侖0.1-0.2mg/kg肌肉注射（起效更快）。（3）記錄發(fā)作細節(jié)：記錄抽搐起始時間、持續(xù)時間（精確到秒）、抽搐部位（全面性/局限性）、是否伴發(fā)紺或大小便失禁（為醫(yī)生判斷驚厥類型提供依據(jù)）。4.針對家長焦慮的健康指導(dǎo)內(nèi)容（1）疾病知識講解：-解釋高熱驚厥的誘因：上呼吸道感染導(dǎo)致體溫驟升（3歲兒童體溫調(diào)節(jié)中樞未成熟，對發(fā)熱的耐受性差），本次為單純型高熱驚厥（發(fā)作時間＜15分鐘，24小時內(nèi)僅1次，發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)異常），預(yù)后良好，95%患兒5歲后不再發(fā)作。-強調(diào)與癲癇的區(qū)別：腦電圖無癇樣放電，頭顱CT正常，無反復(fù)無熱驚厥史，不屬于癲癇。（2）家庭急救指導(dǎo)：-發(fā)作時的正確處理：立即將患兒平放，頭偏向一側(cè)，松解衣領(lǐng)，記錄抽搐時間（若＞5分鐘需立即送醫(yī)）；禁止掐人中、強行喂水喂藥（可能導(dǎo)致誤吸）；禁止捆綁肢體（避免受傷）。-退熱方法：體溫≥38.5℃時口服對乙酰氨基酚或布洛芬（按體重計算劑量，避免過量）；體溫＜38.5℃且患兒無不適時可物理降溫（溫水擦浴，避免酒精擦浴，因兒童皮膚薄，酒精吸收可致中毒）。（3）預(yù)防措施：-控制感染：遵醫(yī)囑口服抗病毒藥物（如小兒豉翹清熱顆粒），若體溫持續(xù)3天不退或出現(xiàn)咳嗽、耳痛等癥狀，需復(fù)查血常規(guī)（警惕繼發(fā)細菌感染）。-增強體質(zhì)：病愈后適當戶外活動，均衡飲食（補充維生素D和鈣），避免去人多場所（減少呼吸道感染風(fēng)險）。（4）心理支持：-理解家長的焦慮（首次目睹抽搐易產(chǎn)生恐懼），鼓勵表達感受（如“您剛才一定很害怕，這是正常的”）；-提供成功案例（如“我之前護理過類似患兒，規(guī)范退熱后很少再發(fā)作”），增強家長信心。5.并發(fā)癥的觀察指標及判斷標準腦水腫：-觀察指標：意識狀態(tài)（是否從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷）、瞳孔（是否不等大或?qū)夥瓷湎В?、前囟（已閉患兒觀察是否有頭痛、嘔吐）、生命體征（是否出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、心率減慢、血壓升高的“二慢一高”現(xiàn)象）。-判斷標準：若患兒出現(xiàn)煩躁不安→嗜睡→昏迷（Glasgow評分≤8分），瞳孔直徑＞5mm或雙側(cè)不等大（差值＞1mm），噴射性嘔吐，提示腦水腫可能，需立即報告醫(yī)生（予20%甘露醇0.5-1g/kg靜脈滴注）。電解質(zhì)紊亂：-觀察指標：尿量（嬰幼兒正常尿量≥1ml/kg·h，該患兒15kg，尿量應(yīng)≥15ml/h）、皮膚彈性（輕捏腹部皮膚，2秒內(nèi)恢復(fù)為正常，＞2秒為脫水）、前囟及眼窩（已閉患兒觀察眼窩是否凹陷）、血鈉（正常135-145mmol/L）。-判