艾維特航空324號班機事故分析概述目錄TOC\o"1-3"\h\u23780艾維特航空324號班機事故分析概述 1101051.1事故概述 1108551.2事故分析 11.1事故概述一架注冊編號為Z-BAV的艾維特航空的McDonnellDouglasMD-11貨機，于2009年11月28日早上8點12分北京時間，在上海浦東機場起飛時沖出35右跑道（跑道全長4000米）并且起火爆炸。這架貨機當時正在執(zhí)行從上海浦東機場飛往吉爾吉斯斯坦比什凱克瑪納斯機場的Z3-324航班。飛機上共有7名機組成員，所有成員都受到不同程度的傷害，均被送往醫(yī)院救治。其中3人不治身亡，其余4名幸存者3人重傷，第4人傷情更為嚴重但情況穩(wěn)定。1.2事故分析起飛時,機組并沒有正確設置推力桿，因此引擎沒有輸出應有的起飛推力。飛機在到達跑道末尾時速度沒有到達Vr即抬前輪速度，所以無法升空。造成此次事故的主要因素是人為因素，次要因素為設備因素，有以下5點：1.MD-11設計缺陷根據(jù)MD-11的設計標準，機組需要將至少兩個推力桿推到超過60度的位置才可以使自動油門脫離鉗制狀態(tài)去調節(jié)推力至預先設置好的起飛推力，同時伺服馬達會將自動油門調整的推力反饋到推力桿上，在起飛時的具體表現(xiàn)為推力桿會前移。在這個事故中，由于左邊的飛行員沒有將至少兩個推力桿推到超過60度，盡管自動油門已經啟用，但是處于鉗制狀態(tài)，所以無法調節(jié)推力至預先設置好的起飛推力。1.機組情景意識喪失在上述情況下，一個合格的機組應該會察覺到這次起飛有很多異常點。首先是在聽覺上，機組應該會發(fā)現(xiàn)引擎的聲音比以往小了；在視覺上應該會感覺到飛機的速度比平常慢；在觸覺上，會感覺到由加速度產生的對座椅靠背的壓力比平常小。再到飛機的信息反饋也會與正常起飛不同。在正常情況下，“T/OTHRUST”（起飛推力）的信息會出現(xiàn)在飛行顯示器上；當推力桿受自動油門調節(jié)到達起飛推力時，會發(fā)出“咔嗒”的聲音，同時推力桿會前移，如果飛行員把手放在推力桿上的話會明顯感覺得到。但以上事件在座艙里都沒有發(fā)生，這說明了自動油門沒有脫離鉗制模式。然而機組沒有留意到上述所有異常點中的一個。從黑匣子里提取的信息得知，曾有一名機組成員認為飛機有點重，并沒有人認為是推力桿設置有問題。在飛機接近跑道盡頭時，有以下兩種選項是可行的：關掉油門，中止起飛；將油門推到最大，繼續(xù)起飛并立即抬前輪。PM（pilotmonitoring）報“抬前輪”，然后機長操縱飛機抬前輪。這說明了機組雖然認識到了異常情況，但是沒有快速辨別出推力桿沒有正確設置的錯誤，都只是在靠本能行動。正如在模擬器驗證中所驗證的那樣，抬前輪的決策是錯誤的決策，由于飛機尚未到達Vr，因此飛機抬前輪時無法升空。模擬器驗證表明，如果機組人員在識別出異常情況時將推力桿推至最大推力，則他們可以在跑道盡頭前670米的位置將飛機安全地起飛。驗證還表明，如果機組人員當時終止起飛，飛機將會在跑道盡頭之前停下。3.機組沒有按照標準程序操作機組人員沒有遵循標準的操作程序來控制起飛推力。機組操作手冊規(guī)定，左座駕駛員將推力桿推進至EPR1.1或70％N1（取決于發(fā)動機類型），并通知右座駕駛員啟動自動油門。PF(pilotflying)隨即將推力桿向前推動，并驗證它們是否在伺服馬達的推動下向前移動，PM驗證自動油門是否按預期工作，并達到起飛推力設置。在這種情況下，左座駕駛員不僅沒有繼續(xù)向前推動推力桿，而且還在沒有證實已經達到設定起飛推力的情況下無故報出“推力已設置”。副駕駛員（右邊座椅）為事故發(fā)生時的PF。因此，機長沒有根據(jù)公司的手冊負責管理起飛推力和操縱推力桿。一名幸存的觀察員在事故發(fā)生后的采訪中告訴調查部門，機長正在填寫表格，在飛行的關鍵階段未能監(jiān)視飛機和副駕駛的行為。4.疲勞該機組在上一個任務中工作了16個小時。此外，一名機組人員需要從歐洲出發(fā)經過11個小時才能到達上一航段的出發(fā)點（肯尼亞內羅畢），兩名機組人員需要從美國出發(fā)經過19個小時到達上一個航段的出發(fā)點。這些因素導致了所有機組人員進入疲勞的狀態(tài)。副駕駛年齡為61歲，病理檢查表明他患有高血壓和心血管動脈粥樣硬化。他的體力和基本健康狀況可能會影響其對疲勞的耐受性。所有機組人員都在三天內跨了多個時區(qū)。盡管在其生物節(jié)律周期中處于清醒期，但是該周期已經處于低谷期，導致疲勞增加。5.近期飛行經驗不足在過去的6個月中，機長在具有完全不同的自動油門操作方式的進行了300個小時的飛行，空客A340飛機的推力桿不會隨著自動推力的動力變化而移動，這可能導致機長忽