硫酸中毒查房這是一場(chǎng)重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)查房。我們將系統(tǒng)梳理硫酸中毒的臨床評(píng)估與處理流程。作者：硫酸基礎(chǔ)知識(shí)物理特性無色透明液體，極強(qiáng)腐蝕性。常見用途廣泛用于工業(yè)原料、實(shí)驗(yàn)室試劑。中毒途徑誤服、誤吸、皮膚接觸均可導(dǎo)致中毒。中毒流行病學(xué)2萬+年均中毒事件中國(guó)每年化學(xué)中毒事件超過2萬例首位腐蝕性物質(zhì)消化道腐蝕性中毒原因首位之一高風(fēng)險(xiǎn)工業(yè)事故工業(yè)生產(chǎn)事故高發(fā)，兒童誤服偶見毒理機(jī)制蛋白結(jié)合硫酸與組織蛋白結(jié)合生成磺酸化物組織損傷引起快速脫水、炭化反應(yīng)溶血損傷進(jìn)入血液后引發(fā)溶血腎功能損害溶血產(chǎn)物導(dǎo)致腎小管損傷常見中毒途徑消化道接觸誤服或食物污染，最常見接觸途徑呼吸道吸入工業(yè)環(huán)境蒸汽吸入，次常見途徑皮膚接觸直接濺灑或污染物接觸皮膚眼部暴露液體或蒸汽接觸眼部急性中毒判別接觸史評(píng)估詳細(xì)詢問硫酸接觸時(shí)間、量及濃度癥狀評(píng)估癥狀出現(xiàn)時(shí)間和嚴(yán)重程度分析危重癥分級(jí)紅色標(biāo)簽管理危重患者臨床表現(xiàn)概述主要癥狀特點(diǎn)頑固性疼痛，難以緩解強(qiáng)烈灼燒感，患者煩躁局部灼傷明顯，邊界清晰消化道癥狀突出，發(fā)展迅速硫酸導(dǎo)致的組織損傷呈明顯灼燒特征，邊界清晰且深度損傷?？诜卸景Y狀口腔咽喉癥狀立即出現(xiàn)劇烈灼痛，唾液增多食管胃部癥狀吞咽困難，劇烈胸骨后疼痛出血癥狀嘔血、黑便，提示消化道灼傷嚴(yán)重并發(fā)癥腹痛加劇可能提示消化道穿孔吸入中毒表現(xiàn)咳嗽刺激性咳嗽，可伴有痰中帶血喉頭水腫聲音嘶啞，吸氣性喘鳴呼吸困難胸悶氣短，可快速進(jìn)展呼吸衰竭嚴(yán)重者可致窒息，需緊急氣道管理皮膚接觸表現(xiàn)早期表現(xiàn)接觸部位立即紅腫、疼痛，類似燙傷進(jìn)展期水泡形成，周圍組織腫脹明顯嚴(yán)重階段形成黑色焦痂，深度損傷，周圍有炎癥帶系統(tǒng)毒性大面積接觸可致循環(huán)衰竭、休克眼部暴露癥狀即刻反應(yīng)劇烈疼痛，流淚，強(qiáng)烈刺激感角膜損傷角膜混濁，視力急劇下降結(jié)膜反應(yīng)結(jié)膜充血、水腫，可形成潰瘍嚴(yán)重后果不及時(shí)處理可導(dǎo)致永久性視力損傷嚴(yán)重并發(fā)癥死亡多臟器功能衰竭膿毒癥繼發(fā)感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)呼吸衰竭肺損傷或喉頭水腫導(dǎo)致4消化道并發(fā)癥穿孔、出血、縱隔氣腫特殊人群危險(xiǎn)性兒童患者體表面積大，消化道脆弱，易發(fā)生重度灼傷老年患者器官儲(chǔ)備功能下降，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高基礎(chǔ)疾病患者慢性疾病患者代償能力差，預(yù)后更差輔助檢查總體原則血?dú)夥治鲈u(píng)估酸堿平衡，是基礎(chǔ)重要檢查生化檢查電解質(zhì)、肝腎功能提示器官損傷程度凝血功能監(jiān)測(cè)有無凝血功能異常實(shí)驗(yàn)室檢查常見異常檢查項(xiàng)目常見異常臨床意義動(dòng)脈血?dú)獯x性酸中毒硫酸吸收導(dǎo)致血常規(guī)溶血、白細(xì)胞升高直接損傷及炎癥反應(yīng)肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高肝細(xì)胞損傷腎功能肌酐、尿素氮升高腎小管損傷影像學(xué)檢查胸腹部X線檢查尋找消化道穿孔游離氣體評(píng)估縱隔氣腫可能檢查肺部感染征象CT檢查更精確評(píng)估組織損傷程度檢出小穿孔、微小氣體征象肺部高分辨CT評(píng)估氣道損傷消化道內(nèi)鏡檢查檢查時(shí)機(jī)24小時(shí)內(nèi)實(shí)施最為安全有效評(píng)估目的確定損傷程度、范圍及深度3治療指導(dǎo)根據(jù)分級(jí)決定后續(xù)治療方案鑒別診斷其他強(qiáng)酸中毒鹽酸、硝酸等強(qiáng)酸中毒癥狀相似，硝酸可產(chǎn)生黃色組織染色強(qiáng)堿中毒燒堿等強(qiáng)堿中毒表現(xiàn)為皂化性損傷，疼痛較硫酸輕感染性疾病消化道或呼吸道感染可表現(xiàn)為疼痛，但無明確接觸史現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處理清除接觸脫去污染衣物，沖洗皮膚、眼部口服處理漱口，飲蛋白、牛奶緩解刺激禁忌動(dòng)作禁止催吐，禁止洗胃緊急轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)處置緊急救治流程氣道評(píng)估確保氣道通暢，必要時(shí)氣管插管吸氧支持保持血氧飽和度>95%3液體復(fù)蘇快速補(bǔ)液糾正休克，維持尿量循環(huán)支持必要時(shí)使用血管活性藥物解毒與對(duì)癥治療對(duì)癥治療疼痛控制，使用阿片類藥物緩解嚴(yán)重疼痛炎癥控制重度炎癥可酌情使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防感染廣譜抗生素預(yù)防繼發(fā)感染營(yíng)養(yǎng)支持必要時(shí)早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持消化道損傷處理早期處理禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液損傷評(píng)估內(nèi)鏡分級(jí)，確定治療方案營(yíng)養(yǎng)支持鼻腸管或胃造瘺營(yíng)養(yǎng)支持外科干預(yù)穿孔需急診手術(shù)探查修復(fù)呼吸道損傷管理機(jī)械通氣嚴(yán)重呼吸衰竭需機(jī)械通氣支持2氣道開放喉頭水腫明顯時(shí)需氣管切開3霧化治療支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素霧化皮膚損傷護(hù)理清潔沖洗大量清水持續(xù)沖洗至少30分鐘創(chuàng)面處理無菌敷料覆蓋，避免感染專科評(píng)估大面積灼傷需燒傷科會(huì)診精細(xì)化監(jiān)護(hù)生命體征血壓、心率、呼吸持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量不少于0.5ml/kg實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡定期復(fù)查器官功能肝腎功能每日評(píng)估常見救治誤區(qū)催吐危險(xiǎn)催吐會(huì)導(dǎo)致二次接觸，加重?fù)p傷中和液風(fēng)險(xiǎn)堿性中和液會(huì)產(chǎn)生放熱反應(yīng)，加重灼傷營(yíng)養(yǎng)支持不足過度禁食導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，延緩康復(fù)監(jiān)護(hù)不到位低估病情嚴(yán)重程度，監(jiān)護(hù)不足典型病例分析病例資料18歲男性，誤飲20ml工業(yè)硫酸主要癥狀30分鐘內(nèi)出現(xiàn)劇烈咽痛、黑便檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡見Ⅲ級(jí)食管灼傷，粘膜廣泛脫落治療措施氣道保護(hù)，禁食，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療轉(zhuǎn)歸分析急診處理入院2小時(shí)內(nèi)完成氣道開放，建立靜脈通路2住院治療抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染治療3天恢復(fù)階段一周后食管炎癥減輕，開始流質(zhì)飲食出院隨訪出院后定期復(fù)查，無明顯食管狹窄后遺癥最新指南與專家共識(shí)2023中國(guó)急性中毒診療專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和處置流程個(gè)體化評(píng)估原則根據(jù)中毒物質(zhì)、劑