局部淋巴結(jié)腫大查房淋巴結(jié)腫大是臨床常見癥狀，正確鑒別診斷至關(guān)重要。本查房將全面探討局部淋巴結(jié)腫大的評(píng)估與處理。我們將區(qū)分局部與全身性淋巴結(jié)腫大，詳解診斷思路與治療原則。作者：淋巴結(jié)基礎(chǔ)知識(shí)解剖分布人體有600-700個(gè)淋巴結(jié)，分布于全身各處。主要分布于頸部、腋窩、腹股溝等部位。重要功能淋巴結(jié)過濾淋巴液，清除異物和病原體。產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，是免疫系統(tǒng)重要組成部分。正常特征正常淋巴結(jié)直徑小于1厘米。質(zhì)軟，活動(dòng)度好，無壓痛。什么是局部淋巴結(jié)腫大局部定義僅單一或相鄰區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大。全身性腫大多個(gè)不相鄰區(qū)域淋巴結(jié)同時(shí)腫大。鑒別重要性局部腫大多為局部病變，全身性多提示系統(tǒng)性疾病。大小評(píng)估頸部>1cm，腋窩>1.5cm，腹股溝>2cm視為異常。常見局部淋巴結(jié)分布解剖頸部淋巴結(jié)淺表頸部鏈深頸部鏈鎖骨上窩上呼吸道感染、甲狀腺疾病及上消化道腫瘤常累及。腋窩淋巴結(jié)前組外側(cè)組后組上肢感染、乳腺癌轉(zhuǎn)移常見表現(xiàn)。腹股溝淋巴結(jié)水平組垂直組下肢感染、性傳播疾病、盆腔腫瘤相關(guān)。淋巴結(jié)腫大的觸診要點(diǎn)系統(tǒng)檢查從頸部開始，依次檢查所有淋巴結(jié)區(qū)域。采用指腹輕柔觸摸，不可用力過猛。特征評(píng)估記錄大小、數(shù)目、質(zhì)地、壓痛及活動(dòng)度。腫大淋巴結(jié)與周圍組織關(guān)系需詳細(xì)描述。皮膚觀察注意淋巴結(jié)區(qū)域皮膚色澤、溫度變化。有無紅腫、破潰、瘺管形成等異常表現(xiàn)。典型查體陽性表現(xiàn)特征正常淋巴結(jié)良性病變惡性病變大小<1cm1-2cm>2cm質(zhì)地軟彈性或韌硬活動(dòng)度活動(dòng)好活動(dòng)受限固定壓痛無常有少見融合無少見常見分類：良性vs惡性腫大良性特征質(zhì)地柔軟有彈性，可自由活動(dòng)。惡性特征質(zhì)硬如石，與周圍組織粘連固定。病程特點(diǎn)良性常短期出現(xiàn)，惡性多持續(xù)進(jìn)行性增大。伴隨癥狀良性常伴發(fā)熱，惡性多伴消瘦、盜汗等全身癥狀。初步病因?qū)W分類感染性細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲腫瘤性淋巴瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌免疫性自身免疫病、藥物反應(yīng)其他肉芽腫性疾病、淀粉樣變性感染性淋巴結(jié)腫大解析細(xì)菌性鏈球菌性咽炎、貓抓病、結(jié)核病等。特點(diǎn)：常有壓痛，可伴發(fā)熱，局部皮膚紅腫。病毒性EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV等。特點(diǎn)：多發(fā)性，伴咽痛、發(fā)熱、疲乏等癥狀。真菌/寄生蟲組織胞漿菌病、弓形蟲病等。特點(diǎn)：慢性病程，全身癥狀輕微，難以自行消退。腫瘤性淋巴結(jié)腫大淋巴瘤霍奇金與非霍奇金淋巴瘤為主要類型白血病急性或慢性淋巴細(xì)胞白血病常累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤胃癌、肺癌、乳腺癌等常見原發(fā)腫瘤自身免疫及藥物相關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性非壓痛性淋巴結(jié)腫大，伴蝶形紅斑。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)癥狀為主，淋巴結(jié)腫大程度輕微。藥物反應(yīng)卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物常見。血清病樣反應(yīng)停藥后淋巴結(jié)腫大可自行消退。淋巴結(jié)腫大常見誤區(qū)正常結(jié)構(gòu)誤判頸動(dòng)脈分叉、舌骨大角等常被誤認(rèn)為淋巴結(jié)。需進(jìn)行系統(tǒng)解剖學(xué)鑒別。疾病表現(xiàn)重疊反應(yīng)性增生與淋巴瘤臨床表現(xiàn)可相似。需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查。大小標(biāo)準(zhǔn)誤用不同部位淋巴結(jié)正常值不同。腹股溝區(qū)淋巴結(jié)較大屬正?，F(xiàn)象。局部淋巴結(jié)病史采集重點(diǎn)時(shí)間特征發(fā)現(xiàn)時(shí)間、進(jìn)展速度、體積變化趨勢(shì)。急性（數(shù)天內(nèi)）還是慢性（數(shù)周至數(shù)月）過程。伴隨癥狀發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。局部紅腫、疼痛、皮膚改變等。病原暴露史近期感染、動(dòng)物接觸、旅行史。性接觸史、藥物使用情況。既往病史腫瘤史、自身免疫病史、家族腫瘤史。慢性疾病、免疫狀態(tài)評(píng)估。查體規(guī)范化流程頭頸部檢查耳前、耳后、枕部、下頜下、頸前后鏈、鎖骨上窩。胸部檢查腋窩前、中、后組，鎖骨下，胸壁。腹部檢查肝、脾大小，腹股溝水平及垂直組。全身評(píng)估皮膚病變，其他系統(tǒng)體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血常規(guī)是首選基礎(chǔ)檢查，可提供重要診斷線索。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類對(duì)感染和血液系統(tǒng)疾病評(píng)估尤為重要。淋巴細(xì)胞比例增高提示病毒感染，異型淋巴細(xì)胞見于EB病毒感染。特異性感染指標(biāo)86%CRP升高細(xì)菌感染特異性95%PCT升高細(xì)菌感染敏感性98%EBV陽性傳染性單核細(xì)胞增多癥75%T-SPOT陽性結(jié)核感染檢出率影像學(xué)檢查：超聲超聲優(yōu)勢(shì)無創(chuàng)、無輻射可重復(fù)檢查實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察引導(dǎo)穿刺活檢良性特征橢圓形保留脂肪門均勻低回聲血流規(guī)則惡性特征圓形脂肪門消失不均勻回聲血流紊亂增多影像：CT/MRI/PET-CTCT掃描適用于深部淋巴結(jié)評(píng)估，如縱隔、腹膜后等?？娠@示淋巴結(jié)大小、形態(tài)及與周圍組織關(guān)系。MRI檢查軟組織分辨率高，無輻射。適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)淋巴結(jié)病變。PET-CT顯示代謝活性，對(duì)淋巴瘤分期極為重要。可發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)的病灶。特殊病理診斷手段細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)簡單、創(chuàng)傷小，可初步區(qū)分良惡性。但組織量少，不能完全確定病理類型。粗針穿刺活檢獲取組織量較多，可進(jìn)行免疫組化分析。適用于需要保留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的情況。切除活檢獲取完整淋巴結(jié)，診斷價(jià)值最高。適用于細(xì)針穿刺結(jié)果不明確或高度懷疑惡性的情況。鑒別診斷流程局部淋巴結(jié)腫大常見病例1病例概述8歲男孩，頸部淋巴結(jié)腫大3天，伴發(fā)熱、咽痛。體溫38.5℃，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，有壓痛。檢查結(jié)果白細(xì)胞14×10^9/L，中性粒細(xì)胞占85%。CRP30mg/L，咽拭子培養(yǎng)：A組β溶血性鏈球菌陽性。診治經(jīng)過診斷：鏈球菌性咽炎繼發(fā)反應(yīng)性淋巴結(jié)炎。青霉素治療7天，癥狀消失，淋巴結(jié)恢復(fù)正常大小。局部淋巴結(jié)腫大常見病例21初次就診35歲女性，左頸部無痛性腫塊2個(gè)月，逐漸增大。無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀。2查體所見左頸部3cm×2cm淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。無壓痛，皮膚無異常。3輔助檢查超聲：左頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大者3.2cm，呈圓形，回聲不均。穿刺活檢：霍奇金淋巴瘤（混合細(xì)胞型）。4治療轉(zhuǎn)歸PET-CT分期后給予ABVD方案化療。6個(gè)療程后完全緩解，定期隨訪無復(fù)發(fā)。兒童與成人的區(qū)別兒童常見病因主要為感染性疾?。荷虾粑栏腥尽B病毒感染等。淋巴瘤在兒童期相對(duì)少見。成人常見病因感染仍為常見原因，但惡性腫瘤比例增加。40歲以上無癥狀淋巴結(jié)腫大需警惕惡性疾病。診斷差異兒童可先觀察，成人需更積極尋找病因。惡性疾病譜系不同：兒童多為白血病，成人多為淋巴瘤。3處理注意事項(xiàng)兒童活檢需全麻，成人可局麻下進(jìn)行。兒童對(duì)放化療不良反應(yīng)更為敏感。局部淋巴結(jié)腫大處理原則早發(fā)現(xiàn)重視體檢中發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大早診斷規(guī)范化診斷流程，避免延誤早治療明確病因后及時(shí)針對(duì)性干預(yù)抗生素與抗病毒治療細(xì)菌感染青霉素類：鏈球菌、葡萄球菌感染首選。大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)非典型病原體如支原體有效。病毒感染大多數(shù)病毒感染為自限性，對(duì)癥治療為主。特殊情況下可使用阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒藥。治療原則明確病原后選擇敏感抗生素，療程通常7-14天。治療2周后復(fù)查，評(píng)估淋巴結(jié)變化情況。免疫相關(guān)疾病管理篩查抗核抗體、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體水平等免疫學(xué)檢查。診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)確診。治療糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等個(gè)體化治療。監(jiān)測(cè)定期評(píng)估疾病活動(dòng)度、藥物不良反應(yīng)及淋巴結(jié)變化。惡性淋巴結(jié)腫大處理淋巴瘤治療霍奇金淋巴瘤：ABVD方案非霍奇金淋巴瘤：R-CHOP方案早期可合并放療轉(zhuǎn)移癌處理尋找原發(fā)灶根據(jù)原發(fā)腫瘤類型選擇治療姑息治療改善生活質(zhì)量預(yù)后評(píng)估組織學(xué)類型分期情況年齡與一般狀況特定分子標(biāo)志物隨訪與轉(zhuǎn)診指征需?？妻D(zhuǎn)診情況淋巴結(jié)持續(xù)增大超過2周抗生素治療無效伴有B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）鎖骨上淋巴結(jié)腫大復(fù)查頻率感染性：治療后2周反應(yīng)性：4-6周惡性疾?。焊鶕?jù)治療方案定制隨訪內(nèi)容淋巴結(jié)大小變化全身癥狀改善情況治療反應(yīng)評(píng)估藥物副作用監(jiān)測(cè)家庭自我監(jiān)測(cè)建議自查方法用指腹輕柔觸摸頸部、腋下、腹股溝等處。注意有無腫大、質(zhì)地變化或壓痛。監(jiān)測(cè)頻率健康人群：無需頻繁自查。高危人群：每月一次，記錄變化。就醫(yī)指征淋巴結(jié)直徑>1cm且持續(xù)2周以上。